I årene framover vil vi oppleve at spesielt gruppen gamle eldre vil øke markert i samfunnet. De hjemmebaserte tjenestene vil derfor få langt flere klienter med behov for deres tjenester. Personer over 65 år utgjør om lag 15 prosent av befolkningen, men bruker mer enn halvparten av alle legemidlene (1). Kompliserte legemiddelregimer kan gjøre det vanskelig å holde oversikt over egen medisinering. Bruk av mange legemidler er dessuten forbundet med økt risiko for sykehusinnleggelse som følge av feilbruk eller bivirkninger (2-4). Dette kombinert med redusert mobilitet, svekkede sanser og kognisjon, gjør at mange eldre trenger hjelp til å administrere medisinbruken sin. De kommunale hjemmetjenestene tilbyr ofte å administrere hele eller deler av legemiddelbruken for sine klienter. Da er det viktig at hjemmetjenestene og fastlegene til enhver tid har korrekt medisinoversikt for felles pasienter. Uklare rutiner og mangelfull kommunikasjon mellom fastlegene og hjemmetjeneste bidrar til feilmedisinering (5-7). Stadig flere kommuner velger nå å erstatte tradisjonell dosettlegging med maskinell dosepakking (multidose) som ledd i kvalitetssikring av legemiddelhåndteringen. En undersøkelse fra en bydel i Oslo høsten 2001, viste at systemet med maskinell dosepakking i seg selv ikke er nok for å etablere samsvar mellom legemiddelopplysninger hos legen og de som gjør i stand legemidlene til hjemmetjenestens brukere (6). Formålet med denne studien var å undersøke om innføring av multidosepakkede legemidler i åpen omsorg i en bykommune bidrar til å forbedre fastlegenes og hjemmetjenestens samordning og oppdatering av medisinlister for felles pasienter. Vi ønsket også å finne ut hvor ofte pasientenes medisinering ble endret, samt omfanget av dosettbruk ved siden av eller istedenfor multidose.

Metodeogmateriale

Studien ble gjennomført i fire pleiedistrikter (virksomheter) i Fredrikstad sommeren 2004 som en hovedfagsoppgave i Samfunnsfarmasi ved Universitetet i Oslo. Fra samme undersøkelse har vi rapportert helsepersonellets synspunkt og erfaringer med multidoseordningen (8). De fire virksomhetene hadde medisinansvar for til sammen 527 pasienter, hvorav 470 benyttet multidose. Pasientene var fordelt på til sammen 52 fastleger. I løpet av en fire ukers periode registrerte hjemmetjenestene all dosettlegging for de 527 pasientene ved hjelp av et utdelt registreringsskjema. Ansvarlige sykepleiere kategoriserte de registrerte dosettene ut fra årsak til dosettleggingen. Multidosepakkeprodusenten registrerte antall endringer i medisineringen til pasientene ved tre av virksomhetene (356 multidosebrukere) i løpet av fire måneder. Den fjerde virksomheten benyttet en annen pakkeprodusent. Det ble regnet som én endring hver gang en pasient fikk nytt ordinasjonskort som følge av endringer i de medisiner som ble pakket i posene, eller ved at nye medisiner ble anført på ordinasjonskortet. Antall endringer på hvert enkelt ordinasjonskort ble ikke registrert. Medisinlister fra henholdsvis fastleger og hjemmetjenestene ble hentet inn og undersøkt med henblikk på grad av samsvar. Medikamentlistene ble sammenliknet og samsvar undersøkt for døgndose og antall doseringer per døgn for hvert enkelt medikament og for antall medikamenter. Pasienter (n= 356) ved de tre virksomhetene som mottok medisiner fra samme pakkeprodusent, dannet utgangspunkt for samsvarsregistreringen. Til sammen 109 medikamentlister ble returnert fra 15 leger. Fjorten av listene ble ekskludert fra sammenlikningen som følge av mangelfull informasjon eller manglende korresponderende liste fra hjemmetjenesten. Til grunn for samsvarsregistreringen inngikk derfor medisinlister for 95 pasienter. Av praktiske årsaker gikk det rundt fjorten dager mellom innsamling av medisinlister fra leger og hjemmetjenesten. Grad av samsvar for listene ble undersøkt separat for de tre virksomhetene. De korresponderende listene ble matchet ved hjelp av referansenummer konstruert av pakkeprodusenten for denne studien og distribuert i forseglede konvolutter til aktuelle fastleger og virksomheter i hjemmetjenesten. Prosjektet var godkjent av Norsk Samfunnsvitenskaplig Datatjeneste.

Resultater

De fire virksomhetene registrerte i fireukersperioden 340 dosettlegginger for de 470 multidosebrukerne, noe som tilsvarer 72 dosettlegginger per 100 brukere per måned. I gjennomsnitt benyttet 19 prosent av multidosebrukerne dosett i stedet for eller i tillegg til multidose. Periodene dosettene ble laget i stand for, varierte fra én til fjorten dager. Eksempel på fast behandling som ikke ble multidosepakket, var warfarin (til sammen 100 dosettlegginger). Andre årsaker til dosettlegging var dosejustering (n= 34), oppstart nye medisiner (n=29), antibiotikakurer (n=12) og behovsmedisiner lagt i dosett (n=15). Nitten dosettlegginger ble kategorisert som «diverse», mens nærmere informasjon manglet for 131 dosettlegginger. I løpet av en fire måneders periode registrerte pakkeprodusenten totalt 283 nye ordinasjonskort for 356 multidosebrukere i de tre virksomhetene som inngikk i denne delen av prosjektet. Dette tilsvarer 20 nye ordinasjonskort per 100 brukere per måned. Fra både hjemmetjeneste og leger varierte det i hvilken grad vi mottok egendefinerte medisinlister eller kopi av ordinasjonskort fra pakkeprodusenten/hjemmetjenesten (tab 1). For pasienter knyttet til distrikt 1, hadde legene akkurat mottatt ordinasjonskort fra apoteket som ledd i en rutinemessig legemiddelgjennomgang. Trettitre (82.5 prosent) av legemiddellistene fra lege i denne virksomheten var kopi av pakkeprodusentens ordinasjonskort. Ifølge legenes lister, brukte de 95 pasientene i gjennomsnitt 6,1 medikamenter, mens de ifølge lister fra hjemmetjenesten i snitt brukte 6,3 medikamenter. Hos de 95 pasientene ble det avdekket til sammen 154 avvik for 49 pasienter mellom legenes og hjemmetjenestenes medisinlister. Legemiddelgruppene hjerte-/karmidler, varia og psykofarmaka var oftest involvert i avvik (tab 2).

Diskusjon

Dosettregistreringen viste at dette systemet i større grad enn forventet ble brukt parallelt med multidosepakkede legemidler. Det ble lagt dosetter for nær hver femte pasient, enten ved siden av eller i stedet for multidose. Hvordan bruk av multidose innvirket på kvaliteten på dosettleggingsprosessen ble ikke studert. Det kom imidlertid fram i en parallell intervjuundersøkelse til denne studien at enkelte mente dosettleggingen hadde blitt mer oversiktlig fordi det ble lagt færre dosetter enn før, samt at det nå lå færre tabletter i hver dosett (8). På den andre side er det utfordrende å skulle administrere legemiddelbruk parallelt gjennom to ulike systemer. Fordi medisinoversiktene ikke ble samlet inn på nøyaktig samme tidspunkt fra henholdsvis lege og hjemmetjenesten, er det naturlig å anta at det har skjedd tilsiktede endringer som vi har registrert som avvik. Basert på registrerte endringer hos pakkeprodusenten, vil vi anslå at det forekom rundt ti endringer per 100 brukere i løpet av de to ukene som var gjennomsnittlig tid mellom innhenting av liste fra henholdsvis hjemmetjenesten og legene. Det at så mange leger ikke leverte oss medikamentlister i det hele tatt, representerer en annen feilkilde. Spesielt gjelder dette dersom de unnlot å returnere listene ut fra en antagelse om at de var mangelfulle. Dette kan på den annen side bety at resultatene i denne studien gir et bedre inntrykk av virkeligheten enn hva som er tilfellet. Noe av årsaken til høyt samsvar i distrikt 1, der legene stort sett leverte inn (kopi av) ordinasjonskort, kan være at registreringsperioden falt sammen i tid med legenes faste halvårsgjennomgang av ordinasjonskortene. Resultatene er likevel tatt med i beregningene, fordi denne halvårsgjennomgangen er en del av kommunens faste rutiner, samt at hjemmetjenesten i denne virksomheten vanligvis mottok endringer av pasientenes medisiner fra lege ved hjelp av endringer påført ordinasjonskortet. Undersøkelsen viser likevel at opplysninger om faste legemidler til samme pasient ikke stemte overens for vel halvparten av pasientene når medisinlister fra leger og hjemmetjeneste ble sammenholdt. Distrikt nr.1 skilte seg som nevnt fra de to andre ved et mye høyere samsvarsnivå (tab 1). Dersom resultatene i denne virksomheten utelukkes, får man uoverensstemmelser for hele 78 prosent av pasientene. Selv om trolig i overkant av 10 prosent av avvikene kan tilskrives tilsiktede endringer gjort i tiden mellom innhenting av de to medisinlistene, bekrefter våre funn uakseptabelt dårlig samsvar slik som også vist av andre (5).

Vi vurderte ikke i hvilken grad medisinene som er involvert i avvikene, er slike som ble pakket i multidose eller ikke. Det ble heller ikke undersøkt i hvilken grad hvert enkelt avvik var klinisk relevant for den enkelte pasient. At hjerte-kar-midler og psykofarmaka kom så høyt opp på listen over legemidler involvert i uoverensstemmelsene, tyder likevel på at mange av avvikene er klinisk betydningsfulle. Selv om signert ordinasjonskort er godkjent som resept, er det en ulempe at kortet fortsatt ikke overføres elektronisk. Det blir således opp til den enkelte lege å ta merarbeidet med å manuelt oppdatere medikamentoversiktene i eget journalsystem. Hjemmetjenesten i flere kommuner praktiserer nå en løsning hvor fastlegens journalutskrift av faste medisiner benyttes som resept. Fordi flere av journalprogrammene ikke er tilpasset slikt bruk, må opplysninger om blant annet refusjonspunkt da påføres manuelt i etterkant av utskriften. Innføring av multidose har bidratt til å synliggjøre mangelfulle rutiner for samhandling rundt legemiddelhåndtering i hjemmebaserte tjenester. Dette har flere steder ført til konkrete tiltak for å kvalitetsforbedre samhandlingen. En måte å ansvarliggjøre fastlegene til å vedlikeholde oppdaterte medisinoversikter, er å gi dem ansvaret for å godkjenne alle ordinasjoner gjort av andre leger før endringene kan implementeres innenfor multidoseordningen. I Stavanger og Trondheim kommune har fastlegene tatt dette ansvaret. Hvis fastlege ikke er tilgjengelig når medisiner blir ordinert av andre, blir endringene administrert ved siden av multidose (eksempelvis i dosett) inntil fastlege har godkjent endringen (Torgeir Fjermestad, fastlege i Trondheim, personlig meddelelse 2006). For å unngå misforståelser, er det viktig at alle aktører er enige om hvordan legemiddelendringer skal meldes. Hvordan fastleger og hjemmetjenesten best kan samhandle for å gjøre legemiddelhåndteringen sikker, bør følges opp i senere undersøkelser og nedfelles i nasjonale retningslinjer (9).

Referanser

1. Spigset O. Bruk av legemidler hos eldre. Utposten 2003; 32:18-20.

2. Fastbom J. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Läkartidningen 2001; 98: 1674-9.

3. Klarin I, Wimo A, Fastbom J. The associating of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population- based study of the very old. Drugs Aging 2005; 22: 69-82.

4. Onder G, Pedone C, Landi F, et al: Adverse Drug Reactions as Cause of Hospital Admissions: Result from Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). JAGS 2002;50:1962-8.

5. Rognstad S, Straand J. Vet fastlegen hvilke medisiner hjemmesykepleien gir pasientene? Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:810-12.

6. Jensen SA, Øien T, Jacobsen G, Johnsen R. Feil i medikamentkortene - en helserisiko? Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:3598-9.

7. Bakken T, Straand J. Legen ordinerer og hjemmesykepleien administrerer - riktigere medisinlister ved multidosepakking? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3595