Endringer i peroperativ sedasjonspraksis og årsakene til disse

Sammendrag

Hensikt: Hensikten med studien er å beskrive utviklingen i sedasjonsmetoder under operative inngrep siste fem år, og årsakene til disse. Mye tyder på at økt bruk av Total-Intravenøs- Anestesi til narkose også har hatt betydning for sedasjonspraksis. Problemstillingen er i hvilken grad det har skjedd en praksisendring, hvorfor det har skjedd en endring og hvordan dette har foregått.

Metode: Spørreundersøkelse av 400 anestesisykepleiere ved anestesiavdelinger i Helse Øst, samt to private dagkirurgiske sentra i samme region (75 prosent svar). Det er også gjennomført tre fokusgruppeintervju med anestesisykepleiere ved tre forskjellige anestesiavdelinger.

Resultater: Undersøkelsen viser at det har vært en overgang fra bruk av intermitterende doser med beroligende medikamenter med lang virketid (benzodiazepiner), til mer korttidsvirkende medikamenter (anestetika) administrert ved kontinuerlig infusjon ved sedasjon.

Konklusjon: Det har vært en endring i sedasjonspraksis siste fem år. Ny teknologi fra legemiddelindustrien, kombinasjonen av endringer i helsevesenet ved økt konkurranse, og endrede krav og forventninger fra pasientene synes å forklare store deler av endringene. Kirurgiske inngrep er for mange pasienter forbundet med angst, smerte og ubehag (1,2). Samtidig er det grunn til å tro at det i større grad nå enn før forventes smertefrihet i forbindelse med undersøkelser og kirurgi. I tillegg stilles det store krav til behandlingens kvalitet og effektivitet, og helsepersonell utfordres i forhold til dette (3). Anestesisykepleiere jobber i et spenningsfelt der fokus på den ene siden er på behandlingens produktivitet og kvalitet, og på den andre siden på en best mulig opplevelse for pasienten. Det er et mål at den anestesiteknikken som benyttes skal være optimalisert i forhold til den enkelte pasient, og til inngrepet eller undersøkelsen vedkommende skal igjennom. Forskning viser at redsel (angst) for operasjoner er forbundet med økte postoperative smerter (1). Smerter kan videre føre til økt stress som kan ha negative fysiologiske konsekvenser for pasientene (4). Dette kommer selvsagt i tillegg til den mentale belastningen det er å gjennomgå et kirurgisk inngrep. Peroperativ sedasjon kan være en av flere metoder for å dempe negative opplevelser i sammenheng med kirurgi og ubehagelige undersøkelser.

I denne artikkelen presenteres en studie om peroperativ sedasjon i et utviklingsperspektiv, hvor anestesisykepleiere er spurt om utviklingen i ulike sedasjonsmetoder. Annen forskning som er gjort med sedasjon som tema er i større grad analyser av hvordan sedasjon kan gjennomføres i forhold til en konkret pasientgruppe og inngrep/undersøkelse (5-10). Det er derfor gjennomført få slike kartlegginger tidligere. Sedasjon kan beskrives som en tilstand der pasienten tolererer ubehaglige undersøkelser, prosedyrer eller inngrep uten at vitale funksjoner må understøttes (11). Sedasjon påvirker pasientens bevissthet i ulik grad og kan variere fra lett sedasjon, der bevissthetsnivå er lite påvirket, til dyp sedasjon som grenser opp mot narkose. Mellom de ulike sedasjonsnivåene er det glidende overganger. Ved lett og moderat sedasjon befinner pasienten seg i en tilstand hvor han reagerer på tiltale og lett kan vekkes. Behovet for overvåking etter endt prosedyre vil ofte være redusert sammenlignet med narkose. Sedasjon i anestesisammenheng blir vanligvis gitt som et supplement til intravenøs smertebehandling, sentrale blokader (spinal/epidural) og/eller lokalanestesi med perifer nerveblokade. Sedasjon gis i mange situasjoner, men i denne artikkelen drøftes sedasjon i forbindelse med kirurgiske inngrep. På en del sykehus har bruk av intravenøse midler til generell anestesi (narkose) økt, og mye tyder på at dette igjen har ført til endringer i hvordan pasientene sederes. Ved bruk av spesialprogrammerte infusjonspumper administreres medikamenter med kort virketid og stor styrbarhet til narkose. Dette betegnes Total- Intravenøs-Anestesi (TIVA) (12). Erfaringene med TIVA har ført til at anestesipersonell (leger og sykepleiere) i noen sammenhenger gir en «light-utgave» av TIVA til sedasjon. Tradisjonelt er medikamenter med lengre virketid (for eksempel benzodiazepiner) i ulike kombinasjoner benyttet til dette formålet. Det er med andre ord flere tilgjengelige måter å sedere på. Artikkelen søker derfor å kartlegge i hvilken grad (1) det har vært endring i klinisk praksis ved sedasjon siste fem år under operasjoner, og (2) hvilke faktorer som eventuelt synes å ha bidratt til denne utviklingen. Artikkelen vil både ta utgangspunkt i gjennomførelsen, og på hvilke medikamenter som benyttes.

Metode 

Datainnsamlingen er gjennomført som tverrsnittsundersøkelse hvor det er anvendt både fokusgruppeintervju og et strukturert spørreskjema. Spørreskjemaundersøkelsen ble gjennomført ved 19 anestesiavdelinger i helseforetak underliggende Helse Øst RHF. I tillegg er to avdelinger ved private dagkirurgiske sentra med i utvalget. Spørreskjema ble valgt som metode for å kartlegge variasjoner i sedasjonspraksis mellom ulike sykehus. I tillegg er det gjennomført tre fokusgruppeintervjuer ved forskjellige sykehus for dypere innsikt i årsakene til den observerte utviklingen. Hovedhensikten med gjennomføring av intervjuer i tillegg til spørreskjemaundersøkelsen, var ønsket om å få fram nyanser i kliniske vurderinger som gjøres i sammenheng med sedasjon. Formålet med intervjuene var å få til en diskusjon der informantene måtte sette ord på en type kunnskap det erfaringsmessig er vanskelig å få fram like godt i absolutte svarkategorier, slik tilfellet er med spørreskjema. Fokusgruppeintervju er en metode der data innsamles gjennom gruppeinteraksjoner rundt et emne (13). Deltagerne vil gjennom interaksjon med hverandre beskrive erfaringer, der målet er å gjøre deltagerne reflekterende og diskuterende. Når det gjaldt utvelgelse av deltagerne ble erfaringer fra Stewarts og Shamdasanis (1990), og Svedberg (1992) benyttet (14,15). Deres råd er i hovedsak at antall deltagere bør være fra 4-6. Jarrett (1993) og Wesslèn (1996) anbefaler videre at gruppen bør være heterogen, der eksempelvis alder og arbeidserfaring bør variere (16,17). Intervjuene ble gjennomført semistrukturert etter følgende spørsmål; Hvordan kan sedasjon defineres? Hva er målet med å gi sedasjon? Hvilke pasienter har oftest behov for sedasjon? Hvilke utfordringer står man ovenfor ved sedasjon? På hvilket grunnlag skjer valg av medikamenter? Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden januar-mai 2006 ved avdelinger med til dels svært ulike funksjoner og pasientgrupper inkludert. Utvalget dekker spennet mellom dagkirurgi og kirurgi som krever innleggelse, og mellom privat og offentlig drift. For å favne hele dette spekteret ble alle offentlige sykehus i, den gang, Helse Øst inkludert. Det ble først gjennomført fokusgruppeintervju med fire anestesisykepleiere ved en av avdelingene. Målet med dette intervjuet var en større presisering av forskningsspørsmålene, samt innspill i forhold til konstruksjon av spørreskjema (18). Selv om dette intervjuet ble gjennomført i forkant av spørreundersøkelsen og de to andre intervjuene, var innholdet i spørsmålene nærmest identisk med intervjuene som kom etter spørreundersøkelsen. Derfor vil alle intervjuene bli analysert samlet videre i artikkelen. Antall gruppedeltagere var på fem og seks i de to siste intervjuene. Intervjuene ble analysert tematisk med utgangspunkt i informantenes egne tolkninger (aktørorientert analyse) (18). Som en del av kvalitetssikringen av spørreskjemaet ble det gjennomført en pilotundersøkelse ved en anestesiavdeling i en annen helseregion med ti informanter. Spørreskjemaet ble redigert på flere punkter etter denne undersøkelsen. Inklusjonskriteriet var at man var ansatt i en stilling som anestesisykepleier på en anestesiavdeling, ved et av de aktuelle sykehusene. Det ble ikke tatt hensyn til stillingsbrøk i utvelgelsen. Samtlige avdelingsledere ble på forhånd kontaktet og hadde gitt sitt samtykke. Avdelingslederne informerte de ansatte før skjema og følgeskriv ble utsendt. Undersøkelsen er meldt til Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD). I tillegg til kjennetegn ved den enkelte informant som alder, kjønn og erfaring, ble spørsmålene i spørreskjemaet formulert rundt følgende tema. (I) Kliniske kjennetegn ved peroperativ sedasjon, (II) om sedasjonspraksis har endret seg siste fem år, (III) den enkeltes ferdigheter i forhold til sedasjon og (IV) utsagn om egen arbeidsplass i forhold til sedasjon. Informantene ble bedt om å svare på en skala fra 1-5 (enig/uenig eller ofte/sjelden). Hvert spørsmål hadde en egen kategori kalt «Ingen mening», og ble registrert på en egen variabel. Spørsmålsformuleringene er basert på kunnskap innhentet gjennom faglitteratur og erfaringsdata fra første fokusgruppeintervju. Resultatene presenteres som gjennomsnitt og ± standardavvik (SD). Korrelasjoner er beregnet med Spearmans rho. Data fra spørreskjema ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS 14.0. Signifikansnivå er satt til 5 prosent. Deretter ble det gjennomført to fokusgruppeintervjuer. Det ene intervjuet ble gjennomført ved en dagkirurgisk avdeling, mens den andre avdelingen hadde døgnkontinuerlig beredskap. Hensikten ved å skille mellom nettopp dag- og døgnavdelinger var å identifisere faktorer som kan påvirke valg av sedasjonsmetode, og hvordan postoperativ liggetid kan påvirke dette. Etter aksept fra deltakerne ble det benyttet båndopptaker under intervjuene.   

Resultater  

Strukturert spørreskjema Antall potensielle informanter var 400 anestesisykepleiere, og med 301 returnerte spørreskjemaer har undersøkelsen en svarprosent på 75. Kjønnsfordelingen er for kvinner og menn på 67/33. Prosentandelene ved dag-/døgnavdelingene er 16/84. Gjennomsnittlig alder er 45 år (SD ± 8). Erfaring som anestesisykepleier er gjennomsnittlig 12 år (SD ± 9), mens erfaring som sykepleier er 20 år (SD ± 9). Undersøkelsen viser at sedasjon som anestesimetode benyttes oftere ved dagkirurgiske enheter sammenlignet med avdelinger med døgnkontinuerlig service. En sammenligning viser at 49 prosent av anestesisykepleierne ved dagavdelingene hadde gitt lett sedasjon til >20 pasienter siste tre måneder, mens denne andelen var 25 prosent ved døgnavdelingene. For dyp sedasjon er de tilsvarende andelene henholdsvis 38 og 14 prosent. Når det gjelder oppfatningen av hva som kjennetegner en sedert pasient, så er det relativt stor enighet om at pasienten skal være vekkbar og ha spontanventilasjon og luftveisreflekser opprettholdt. Det er små forskjeller mellom dag- og døgnavdelingene på dette punktet, men det er en tendens til at dagavdelingene godtar «tyngre» sederte pasienter enn døgnavdelingene for hva som grenser opp mot narkose. Det er en signifikant sammenheng mellom opplevelse av kunnskap om ulike sedasjonsmetoder og hvor godt man opplever at sedasjon som metode blir ivaretatt ved avdelingen (p

spørsmålet om økte effektivitetskrav og om dette har bidratt til endring i sedasjonspraksis siste fem år. Det er en signifikant sammenheng mellom økte krav til pasientkomfort og endring siste fem år (p

Fokusgruppentervjuer

Intervjuene bekrefter resultatene fra spørreundersøkelsen vedrørende endringen av praksis man har sett siste fem år og årsakene til denne. En noe overraskende ytring kom ved en dagkirurgisk avdeling der betydningen av økt konkurranse ble nevnt som en av årsakene til endret praksis. Det samme gjelder økte krav til pasientkomfort, som ikke ble påvist i spørreundersøkelsen. Imidlertid ble ikke denne observasjonen støttet i spørreskjemaundersøkelsen på spørsmål som kunne antyde en slik sammenheng. Det ble kommentert at utgangspunktet for sedasjon er forskjellig ved døgn-, kontra dagavdelinger med utgangspunkt i at det er ønskelig med kortest mulig liggetid postoperativt ved dagavdelingene, da pasientene skal hjem samme dag. TIVA-metodikken har endret forutsetningene for sedasjon også ved dagavdelinger i og med den korte virketiden på den del av medikamentene. Men det generelle inntrykket både ved dag- og døgnavdelinger er at dette har vært en prosess som har foregått uten at den utviklingen man har sett har vært en klar målsetting.

Diskusjon

Endring av klinisk praksis skjer gjerne over en lengre periode når man ser en hel helseregion under ett, og i denne sammenheng er fem år relativt kort. En fare ved et slikt valg er at man ikke treffer tidsmessig, og derfor ikke får målt det man ønsker. Til tross for dette viser svarene på en del av spørsmålene at det faktisk har vært en endring innenfor et tidsrom på fem år. Hensikten med artikkelen er ikke en diskusjon om hva som er beste sedasjonsmetode, men å beskrive praksisutviklingen. I en konkret situasjon blir det gjort en medisinsk vurdering av pasientens sykelighet, alder og ikke minst inngrepets art som grunnlag for valg av metode. I tillegg er pasientens ønske og opplevelse av situasjonen en viktig faktor å ta med i vurderingen om vedkommende skal ha lokal/regional sedasjon, eller alternativt narkose. Resultatene fra denne undersøkelsen viser at økt anvendelse av korttidsvirkende medikamenter til narkose (TIVA) har ført til en utvidelse av bruksområdet for disse medikamentene til også å være et alternativ ved sedasjon. Pasientene kan i dag få de samme medikamentene, enten de skal ha narkose eller sedasjon. Overgangen fra sedasjon til narkose blir på denne måten «glidende», og bidrar til en dynamisk metode der man kan endre sedasjonsdybde (anestesidybde) etter behov. Konsekvensen av dette er at man i dag benytter mer potente medikamenter til sedasjon sammenlignet med tidligere, noe som krever en annen tilstedeværelse av anestesisykepleierne enn hva som kunne være tilfelle tidligere. Flere studier viser at propofol (sovemedisin) og remifentanil (smertestillende) enten alene eller i kombinasjon egner seg til sedasjon av pasienter under operative inngrep. Hvis effekten av lokal-/regionalbedøvelse er for dårlig har flere god effekt av remifentanil enten alene eller i kombinasjon med spesielt propofol (19-22). Tradisjonelt har det vært et skille på medikamenter brukt til narkose og sedasjon, der kombinasjonen av beroligende (benzodiazepiner) og smertestillende (opiater) var mest benyttet til sedasjon, mens ulike anestesigasser i kombinasjon med opiater oftere ble benyttet til narkose tidligere. Generelt kan en si at benzodiazepiner og propofol i varierende grad gir hukommelsestap (amnesi), mens dette i mindre grad er tilfelle ved bruk av opiater. Opiater gir for øvrig oftere kvalme sammenlignet med for eksempel propofol (23). Undersøkelsen viser at utviklingen av ny teknologi i form av programvare til infusjonspumper har hatt stor betydning for endret sedasjonspraksis. Den nye teknologien har gitt ny kunnskap om medikamenter man har benyttet lenge, men som har fått endret bruksområde etter denne utviklingen. Som tidligere nevnt benyttes mange ulike kombinasjoner av medikamenter til sedasjon, men det er først og fremst propofol (anestetikum/sovemedisin) som har bidratt sterkest til dette. Spesielt intervjuene ga et inntrykk av at endringen som har skjedd i sedasjonsmetode ikke var etter en bevisst strategi fra avdelingens side, men kom som et resultat av kunnskap man har tilegnet seg ved å bruke den nye teknologien i praksis til narkose. TIVA-metoden har slik fått økt anvendelse som en konsekvens av den erfaringsbaserte kunnskapen. En teori som kan forklare en slik utvikling er en retning innen sosiologien kalt sosial forming (konstruksjon) av teknologi (The Social Shaping of Technology) (24,25). Denne teorien vektlegger betydningen av at ulike sosiale grupper tillegger en teknologi (artefakt) en bestemt mening. Det er med andre ord ikke egenskaper ved teknologien som til slutt bestemmer dennes anvendelse eller betydning, men de sosiale sammenhenger og kontekster teknologien inngår i. Denne teorien blir oppfattet som motsatsen til teknologisk determinisme, der teknologien som en selvstendig kraft påvirker utviklingen uten menneskelig påvirkning. Nyere sosialkonstruktivistiske tilnærminger som aktørnettverk- teori (ANT) gir støtte til en slik tolkning (26). Denne teorien betrakter teknologiske systemer som en sosioteknisk vev, der utviklingen av teknologien skjer gjennom et komplekst nettverk av ulike aktører, som kan være både mennesker og artifakter (tekniske gjenstander eller løsninger). Hva resultatet blir av ny teknologi, vil avhenge av hvilken rolle sentrale aktører tar i utviklingsprosessen. Hvis brukerne av den nye teknologien for eksempel ikke får «opplæring» i hvordan den er tenkt brukt så vil de definere og bruke den i samsvar med sin oppfatning og forståelsesramme. Den enkeltes erfaring fra bruk av slik teknologi og verdisyn vil kunne påvirke utviklingen. Intervjuene viser at anestesisykepleiere på dagkirurgiske avdelinger trolig har et mer «konkurranserettet» utgangspunkt for bruk av den nye teknologien enn de ansatte ved døgnavdelingene. Årsaken er at konkurransen om pasientene trolig oppleves som sterkere ved dagavdelingene sammenlignet med døgnavdelingene. Slik blir det kulturelle klimaet forskjellig for hva som oppleves som utgangspunktet for den nye teknologien, og målsettingen blir derfor noe forskjellig for bruken av den (27). I forlengelsen av dette har de forskjellige miljøene ulike faggrupper som leger, sykepleiere, økonomer, legemiddelrepresentanter og teknologer som har ulike utgangspunkt for bruk av ny teknologi. Disse aktørene har en eller annen påvirkning på selve utviklingsprosessen, og utfallet av dette kan ta flere retninger. Hvordan prosessen har foregått i forhold til sedasjon synes noe uklar, men resultatene kan tyde på at mange avdelinger har endret sedasjonspraksis uten at dette har vært et klart definert mål. I dag er det mange aktører som tilbyr kirurgisk behandling i tillegg til de offentlige sykehusene. Et stort fokus på reduksjon av ventelister har bidratt til etableringen av flere private dagenheter som tilbyr kirurgisk behandling. Parallelt med dette er det også kommet dagkirurgiske sentra i offentlig regi. Målsettingen med slike etableringer er at man tilstreber en effektiv drift der de «friskeste» pasientene unngår innleggelse, og slik behandles rasjonelt både medisinsk og økonomisk. I områder med mange slike aktører er det i dag konkurranse om pasientene. De ansatte ved en av avdelingene gjorde rett og slett det de kunne for at pasientene skulle ha det så bra hos dem at de kunne fortelle andre potensielle pasienter om dette. Et svar på dette var ifølge disse anestesisykepleierne blant annet god sedasjon med propofol, som av dem ble ansett som det beste middelet å bruke i en slik sammenheng. Disse sykepleierne følte seg så «truet» fra mange hold, at de mente at sedasjon var et av virkemidlene for å kunne beholde arbeidsplassene på lang sikt. Sedasjon er selvsagt kun en av mange faktorer ved et sykehusopphold som bidrar til totalopplevelsen for pasientene, men det er påfallende og trolig nytt at konkurransen i seg selv er en motivasjonsfaktor blant anestesisykepleiere til å forbedre servicen overfor pasientene. Pasientenes og samfunnets krav til bedre kvalitet og effektivitet i behandlingen er endret. I tillegg er forventingene til smertefrihet i forbindelse med sykehusbehandling økt sammenlignet med tidligere (28). Vi finner også støtte for en slik påstand i spørreundersøkelsen om at økte krav til pasientkomfort har bidratt til endringen man har sett siste fem år, men årsakene til det kan være flere. Intervjuene bekrefter en sammenheng der pasientenes forventninger har endret seg, men at endringen har gått over lang tid, og ikke nødvendigvis bør ha direkte sammenheng med endringer i sedasjonsmetode. Som sykepleiere er vi en del av det samfunnet vi lever i, og har selvsagt endret oss tilsvarende. Konk lusjon Undersøkelsen viser at det har vært en endring i sedasjonspraksis siste fem år. Det har vært en overgang fra bruk av intermitterende doser med beroligende medikamenter med lang virketid (benzodiazepiner), til en «light-utgave» med anestetika (sovemedisin med kort virketid) administrert ved kontinuerlig infusjon. Ny teknologi fra legemiddelindustrien i form av programvare til infusjonspumper og korttidsvirkende medikamenter synes å forklare mye av endringen. I tillegg har sannsynligvis endringer i helsevesenet ved økt konkurranse, og økte krav og forventninger fra pasientene hatt betydning for utviklingen.

Referanser

1. Vaughn F, Wichowski H, Bosworth G. Does preoperative anxiety level predict postoperative pain? AORN J. 2007 Mar;85(3):589-604.

2. Kain ZN, Sevarino F, Alexander GM, Pincus S, Mayes LC. Preoperative anxiety and postoperative pain in women undergoing hysterectomy. A repeatedmeasures design. J.Psychosom.Res. 2000 Dec;49(6):417-422.

3. Frich JC, Fugelli P. Conceptions of disease-expectations of health. Tidsskr. Nor.Laegeforen. 2006 Jan 5;126(1):45-48.

4. Jensen TS, Dahl JB, Nielsen LA. Smerter - En lærebog. 1 utg. ed. Copenhagen: FADLs Forlag A/S; 2004.

5. Leslie K, Stonell CA. Anaesthesia and sedation for gastrointestinal endoscopy. Curr.Opin.Anaesthesiol. 2005 Aug;18(4):431-436.

6. Abraham NS, Fallone CA, Mayrand S, Huang J, Wieczorek P, Barkun AN. Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost-outcome study. Am.J.Gastroenterol. 2004 Sep;99(9):1692-1699.

7. Madan A, Minocha A. Who is willing to undergo endoscopy without sedation: patients, nurses, or the physicians? South.Med.J. 2004 Sep;97(9):800-805.

8. Waring JP, Baron TH, Hirota WK, Goldstein JL, Jacobson BC, Leighton JA, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest.Endosc. 2003 Sep;58(3):317-322.

9. Scott IU, Mccabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Local anesthesia with intravenous sedation for surgical repair of selected open globe injuries. Am.J.Ophthalmol. 2002 Nov;134(5):707-711.

10. Taylor E, Ghouri AF, White PF. Midazolam in combination with propofol for sedation during local anesthesia. J.Clin. Anesth. 1992 May-Jun;4(3):213-216.

11. Miller RD. Miller`s Anesthesia. Sixth Edition ed. Philadelphia, Pennsylvania: ELSEVIER Churchill Livingstone; 2005.

12. Laberg GO, Leirvag JP, Leeuwenberg J, Bergamaschi R. Do short-term duration drugs for anaesthesia give postoperative advantages compared to traditional drugs? Tidsskr.Nor.Laegeforen. 2003 Sep 11;123(17):2445-2447.

13. Halkier B editor. Fokusgrupper. : Samfunnslitteratur & Roskilde Universitetsforlag; 2006.

14. Stewart D, Shamdasani P. Focus Groups - Theory and Practice. : Newbury Park: Sage; 1990.

15. Svedberg L. Gruppsykologi. Lund; 1992.

16. Jarret R. Fokus Group Interviewing With Low-Income Minority Populations. A Research Experience. In: Morgan D, editor. Successful Fokus Groups. Advancing the State of the art.Newbury Park: Sage; 1993.

17. Wesslèn A. Fokusgrupper - en bra metode i helseforskning. Vår Föda 1996;3:21-22.

18. Thagaard T. Systematikk og innlevelse, En innføring i kvalitativ metode. 1. utg. ed. Bergen: Fagbokforlaget; 1998.

19. Hasen KV, Samartzis D, Casas LA, Mustoe TA. An outcome study comparing intravenous sedation with midazolam/fentanyl (conscious sedation) versus propofol infusion (deep sedation) for aesthetic surgery. Plast.Reconstr.Surg. 2003 Nov;112(6):1683-9; discussion 1690-1.

20. Maldini B, Miskulin M. Outpatient arthroscopic knee surgery under combined local and intravenous propofol anesthesia in children and adolescents. Paediatr. Anaesth. 2006 Nov;16(11):1125-1132.

21. Smith I, Avramov MN, White PF. A comparison of propofol and remifentanil during monitored anesthesia care. J.Clin. Anesth. 1997 Mar;9(2):148-154.

22. Holas A, Krafft P, Marcovic M, Quehenberger F. Remifentanil, propofol or both for conscious sedation during eye surgery under regional anaesthesia. Eur. J.Anaesthesiol. 1999 Nov;16(11):741-748.

23. Servin FS, Raeder JC, Merle JC, Wattwil M, Hanson AL, Lauwers MH, et al. Remifentanil sedation compared with propofol during regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol.Scand. 2002 Mar;46(3):309-315.

24. Bijker WE, Hughes TP, Pinch T. The Social Construction of Technological Systems. 7. edition ed. London: The MIT Press; 1999.

25) Klein KK, Kleinman DL. The Social Construction of Technology: Structural Considerations. Science, Technology & Human Values 2002;27(1):28-52. (26) Feenberg A. Teknikk og modernitet. Oslo: Universitetsforlaget; 1999.

27. Klein HK, Kleinman DL. The Social Construction of Technology: Structural Considerations. 2002;27(1):28-52.

28. Brodal P. The neurobiology of pain. Tidsskr.Nor.Laegeforen. 2005 Sep 8;125(17):2370-2373.