Å påpeke feil og skyld hos enkeltpersoner hindrer læring etter alvorlige uønskede hendelser
Helse- og omsorgstjenesten har plikt til å lære av alvorlige hendelser, men mangler ofte metodisk støtte til å gjøre det godt. Når nye krav nå innføres, øker behovet for systemforståelse fremfor personrettede gjennomganger.























