– Jeg bruker stetoskopet flittig. Og på en annen måte enn før AKS-utdannelsen.

Birgitte Teien er spesialist i klinisk allmennsykepleie (AKS) i Drammen kommune. 

Hun skyver stetoskopet til enden av arbeidsbordet og forklarer.

– Det som er spesielt for AKS, er at vi utfører helhetlige, systematiske kartlegginger og vurderinger, som danner grunnlag for pasientbehandlingen. 

Det er onsdag. Det ukentlige fagmøtet i kommunens lokaler i Mjøndalen sentrum er nylig avsluttet.

Kommunen har lokalisert hjemmesykepleietjenesten inn i tre store «hub-er», med to satellittavdelinger. Teien er tilknyttet satellittene og har stor geografisk avstand til kollegene.

Tjenester til hjemmeboende

Teien er en del av fagteamet til hjemmeboende som består av spesialiserte sykepleiere: allmennsykepleiere, psykiatriske sykepleiere og kreft- og demenskoordinatorer. De skal også utvide med en ernæringsfysiolog nå i oktober. Alle i fagteamet til hjemmeboende er tilknyttet hvert sitt geografiske område

Allmennsykepleierens arbeidsoppgaver er å kartlegge pasienter og følge opp og koordinere tjenestene i samarbeid med hjemmetjenesten, andre kommunale instanser og fastlegene. Teien bidrer med å overføre kompetanse, og hun lager systemer. Hun følger også opp pasienter som ikke har hjemmesykepleie.

– Veldig mange pasienter har flere utfordringer, så da er det fint å kunne diskutere tverrfaglig. Jeg kan henvise pasienter videre eller be om råd innad i fagteamet, sier hun.

Alle pasientene som blir henvist til allmennsykepleier, blir scoret etter en klinisk skrøpelighetsskala som går fra en til ni, og som beskriver pasientens funksjonsnivå.

Skrøpelige eldre har ofte andre symptomer på akuttsykdom og skade enn robuste eldre.

Flere screnningverktøyet brukes som et ledd i første vurdering av pasienten.

Sårbare pasienter 

– Jeg reiser hjem til pasientene for å kartlegge, forteller hun.

Pasientene blir henvist fra hjemmetjenesten, tverrfaglig møte og fastlegen. De kan ha kroniske sykdommer, sammensatte behov eller ha hatt mer enn to innleggelser det siste halve året. Pasientene klarer ofte ikke å komme seg til fastlegen.

– Vi forholder oss til 90 fastleger i Drammen.

I en ideell verden ønsker hun en lege tilknyttet fagteamet.

Teien utfører:

• anamnese
• klinisk undersøkelse
• legemiddelgjennomgang i samarbeid med fastlege
• ulike standariserte kartlegginger
• tar blodprøver ved behov

– Jeg føler meg ydmyk som får møte alle disse pasientene og har tid til å gjøre en grundig jobb. De føler seg sett og hørt, så det er en takknemlig pasientgruppe.

Teien er også tilgjengelig for pårørende som ofte har behov for støtte og veiledning. Hun har et eget telefonnummer som kan brukes på dagtid for de hun følger opp.

Autonomi over eget liv

– Vi konsentrerer oss om hva som er viktig for den enkelte. Sykehuset kan ha en plan, hjemmesykepleien en annen, og pasienten ønsker kanskje noe annet, sier Teien. Da er det vår oppgave å samle trådene til en felles plan.

Helsepersonell kommer ofte opp i etisk vanskelige situasjoner, forteller hun. Hjemmeboende pasienter kan ha stor kognitiv svikt, men de fleste er samtykkekompetente.

Pasienter kan ha lyst til å leve, men vil ikke følge tiltak eller anbefalinger de får. Noen vil ikke at hjemmetjenesten skal komme. De vil klare seg på egen hånd, selv om det er tydelig at de trenger hjelp.

– Da må vi støtte hverandre i at vi har gjort jobben vår.

Hun opplever at pasienter i eget hjem kan være vanskeligere å hjelpe enn beboerne på en korttidsavdeling.

– Noen ønsker ikke å legges inn, selv om de opplever akutt sykdom sier hun. 

– Det er veldig sjelden noen blir innlagt ved tvang.

Hun påpeker at de fleste får og vil ha hjelp. Og et stort problem kan ofte løses med enkle grep. 

– Å få skylt ørene for eksempel. Fra ikke å høre noe kan pasienten følge med på en samtale.

Må ha gode planer

– Pasienten kan med enkle grep lære om sin egen sykdom. At hevelser i beina, tungpust og økt vekt er symptomer på hjertesvikt, for eksempel, sier hun.

– Da kan for eksempel vanndrivende prøves ut et par dager.

Fremtidens helsetjenester trenger gode planer fordi det blir flere eldre og færre hender som kan hjelpe, mener Teien. De fleste diagnoser har et forventet utviklingsløp som de kan legge planer for.

For pasienter som ikke ønsker gjenoppliving eller innleggelse, bør det utarbeides behandlingsavklaringer, mener Teien.

– Det er viktig å ha en åpen og ærlig kommunikasjon.

Behandle som sin egen mor og far

– Noen dager er tøffe. Da er det godt å snakke med kolleger for å nullstille seg, sier Teien.

Hun føler et stort ansvar for dem som ikke har hjemmesykepleie. Noen pasienter har store lidelser, både fysisk og psykisk. 

– Da er det tungt. Det kunne vært mine nærmeste, tenker jeg. Det skjerper meg og gjør meg mer ydmyk. 

Hun vil trekke frem alle de flinke folkene i kommunehelsetjenesten som ofte har utfordrende dager.

– Det er viktig å gi ros og støtte.

Et råd vil Teien gi: Vi må kartlegge pasientene ordentlig, ikke synse.

– De gir konkrete svar som kan tas med videre for å gjøre en forandring.