Vold på sykehjem: – Overgrep fra pleiere fanges ikke opp

Pasienter på sykehjem utsettes for vold og overgrep, ifølge forskning. Men hvordan får lederne vite om det?

Dette ville Janne Myhre finne ut av. Sykepleieren og stipendiaten har intervjuet både avdelingsledere og enhetsledere i en spørreundersøkelse.

De svarte blant annet dette:

• Avvikssystemene er en dårlig kilde til informasjon om vold, overgrep og forsømmelser på sykehjemmet.
• Ansatte melder avvik når de selv utsettes for vold og overgrep fra pasienter, men i liten grad når det er pleiere som utsetter pasienter for vold.

Usikre på hva «en uønsket hendelse» er

– Slik avvikssystemene er utformet i dag, er de lite egnet til å fange opp hendelser som kan defineres som vold, overgrep eller forsømmelser, konkluderer Janne Myhre, som er tilknyttet Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU).

– Rapporteringssystemene er ikke laget for å oppdage og avsløre disse hendelsene.

De ansatte vet ikke hva de skal melde om, og mange lederne er usikre på hva som er en uønsket hendelse, forteller Myhre.

– Lederne er også usikre på hva som skal skrives hvor, i avvikssystemet eller i journalen.

Se Janne Myhres 7 tips lenger nede i saken.

«Sånn gjør vi det her»

Overgrep fra ansatte skyldes at de har dårlige holdninger, mener noen av lederne:

– Resultatet er at det blir sett på som en personalsak og ikke et avvik. Men forskning viser at fenomenet er komplekst, ofte knyttet til manglende kunnskap hos ansatte, manglende ressurser og kulturen på sykehjemmet, sier Myhre.

Det fins ingen klar og enhetlig definisjon på hva et avvik er. Myhre savner en god oversikt over hva som skal meldes:

– Uten klare beskrivelser blir det opp til den enkelte ansatte, eller pleiekulturen på det enkelte sykehjem blir styrende for hva som blir rapportert: «Sånn gjør vi det her.»

Undersøkelsen er publisert internasjonalt her.

Liker den uformelle rapporteringen best

Både medboere, pårørende og ansatte påfører pasienter fysisk eller psykisk smerte, ifølge forskningen til sykepleier og stipendiat Anja Botngård.

Hun forteller om sine funn i dette intervjuet i Sykepleien: Pleiere kjefter på, krangler med og klyper pasienter.

Janne Myhre har tidligere funnet at ledere bortforklarer og unnskylder pleiernes vold, og har altså fulgt opp temaet med spørreundersøkelsen hun nå har publisert.

– Avdelingslederne syns den uformelle rapporteringen fungerer best. Det handler om at de selv er til stede i avdelingene, sier Myhre.

Hun utdyper:

– De liker å ha en åpen-dør-politikk og håndterer det som dukker opp her og nå. De observerer også uønskede hendelser selv, de hører om det i møter og får muntlige tilbakemeldinger.

– Derfor er det viktig at avdelingsledere har mulighet til å være tilgjengelig og synlig i avdelingen sin, og at de kan drive faglig ledelse, sier Myhre.

Tungvint å melde avvik

Lederne får også informasjon om uønskede hendelser ved å lese journalene:

– Spesielt gjelder det aggresjon mellom beboere. Hendelser som involverer pårørende, blir også i hovedsak skrevet i journalen og ikke rapportert som en uønsket hendelse, sier Janne Myhre.

Avdelingslederne beskriver rapporteringen i avvikssystemet som tungvinn og tidkrevende.

– Enhetslederne, derimot, mener at avvikssystemet fungerer godt. Det er nok fordi de er fjernere fra avdelingen enn avdelingslederne.

Tidkrevende å følge opp avvik

– Avdelingslederne får veldig mye jobb med avvikene som meldes. De har jo mange andre oppgaver å ta seg av enn å følge opp avvik. Da er det lett å bortprioritere den formelle oppfølgingen.

Når avvik oppstår, er det ofte den samme personen som både skal gjøre tiltak og lukke saken. Det kan være en ulempe, påpeker Myhre:

– Avdelingslederne gjør raske tiltak og lukker sakene kjapt i en travel hverdag. Da kommer ikke budskapet, for eksempel om mangel på personell, ut av sykehjemmet. Da skjer heller ingen endring.

Les også:– Flere sykepleiere på jobb vil redusere vold på sykehjem

– Jeg er veldig for å melde avvik

«Skriv avvik!» Sykepleierne har fått høre det fra sine tillitsvalgte i årevis.

– Men det hjelper ikke å skrive avvik, erfarer mange?

– Jeg er veldig for å melde avvik. Når hendelser blir dokumentert, kan man se hva det er som går igjen. Men poenget er at man skal lære av det. Dessverre blir sakene ofte bare lukket uten at de som melder, får tilbakemelding, eller at det fører til endringer. Avvikssystemene klarer ikke å fange opp hardhendt behandling, for eksempel, sier Myhre.

Lederne i studien formidlet i liten grad avvikene oppover i systemet, ifølge Myhre.

– Avvik om lav bemanning blir ofte lukket med en melding om at «dette er gjeldende bemanningsnorm», sier hun.

Kjefting og hardhendt behandling skal meldes

I de seks kommunene som er involvert i undersøkelsen, er det fem ulike avvikssystem, forteller Myhre.

– Når lederne er usikre på hva som skal meldes som en uønsket hendelse, henger nok det sammen med at definisjonene er for vide og diffuse. Mange ledere hadde selv lite opplæring i å bruke avvikssystemet.

– Definisjonen er altså uklare, men noe skal meldes som avvik. For eksempel hva?

– Bruk av tvang uten tvangsvedtak. Hvis noen kjefter for å få pasienten til å stå opp. Hvis noen tar hardt i pasienten.

Myhre viser til helsepersonelloven:

– Helsepersonell plikter ifølge loven å melde om uønskede hendelser. Hensikten er å kontrollere kvaliteten og pasientsikkerheten.

– Alle hendelser som kan medføre smerte, skade eller fare for skade på pasient, skal meldes. Det inkluderer både fysisk og psykisk smerte og skade, men også nesten-hendelser.

Se mer om hvilke lovverk som gjelder nederst i saken

Tar en snarvei – lar pasienten ligge hele dagen

– For virkelig å forstå hva som kan påføre andre smerte, må de ansatte kunne reflektere systematisk over uønskede hendelser, og hva som er felles normer og verdier på sykehjemmet, sier Myhre.

Hun anbefaler blant annet tid-modellen til dette.

– En slik modell kan bidra til å forstå atferden til pasienten og dempe aggresjon, og til å endre kulturen i avdelingen.

Lederne i undersøkelsen beskriver en krevende hverdag:

– De forteller om pasienter med komplekse behov – ofte med utagerende atferd, lav bemanning, flere ansatte med lav kompetanse. Det kan da oppstå sannheter om at det er greit å ta snarveier. Som å la pasienten ha en liggedag, uten at det blir rapportert, sier Myhre.

Aggresjon fra pasienter mot pleiere blir rapportert

Lederne forteller om pasienter som motsetter seg stell, og som skjeller ut og slår ansatte:

– Når pleiere selv blir utsatt for aggresjon, hender det at de tar hardt i pasienten for å klare å gjennomføre stell. Ansatte bruker ulovlig tvang, kjefter eller holder i pasienten.

Aggresjon fra pasienter mot pleiere blir rapportert, men sjelden hvis det er motsatt, ifølge lederne i undersøkelsen.

 – Også aggresjon mellom beboere blir sjelden meldt som avvik. Slike hendelser skjer ifølge lederne så ofte at det blir for tidkrevende for ansatte å rapportere om alt, sier hun.

De fleste av disse hendelsene blir kun rapportert i journalen.

Les også: Demens: Hva gjør du når pasienten blir sint?

Overgrep eller vold fra pårørende er kun beskrevet i journalen. Ingen av lederne har opplevd at slike hendelser er blitt meldt som avvik.

– Derfor er journalen et viktig verktøy for å få vite at dette skjer, sier Myhre.

Anonyme meldinger anbefales, men lederne vil vite

Lojaliteten mellom de ansatte gjør det vanskelig å rapportere om hverandre:

– Lederne i studien vil gjerne vite hvem som har vært involvert i uønskede hendelser. Noen mener at en ansatt som er involvert, skal få vite hvem som har meldt. Den som har meldt, må stå for det overfor kollegaen, mener de.

– Men slik skal det ikke være, sier Myhre.

– Anonyme meldinger bør tilstrebes. Som oftest er det jo systemsvikt som fører til vold, overgrep eller forsømmelser. Men ingen av lederne i undersøkelsen ville ha anonyme meldinger, selv om forskning anbefaler nettopp det.

– Skal ansatte melde om uønskede hendelser, må det være åpenhet om temaet. Og skal de lære, må lederne gi dem tilbakemelding. Men mange ledere synes det er vanskelig. De føler et taushetsansvar, og ofte ser de hendelser som personalsaker, selv om årsakene oftest er knyttet til systemsvikt, sier Myhre.

Språkproblemer gjør det vanskelig å melde avvik

Teknologien er et ømt punkt som kommer frem i undersøkelsen:

– Det er ofte tungvint å navigere i de digitale avvikssystemene. Det hindrer mange i å rapportere, mener lederne.

Sykepleiere rapporterer oftere enn dem uten fagutdanning, ifølge Myhres undersøkelse.

– De med mindre kompetanse, vet ofte ikke hva som faktisk er en uønsket hendelse, eller hva som er risiko for at hendelser kan oppstå.

Språket er også en barriere:

– For pleiere med språkproblemer er det vanskelig å bruke rapporteringssystemene. Det er et argument for å forenkle dem, mener Myhre.

Avdelingslederne får ansvar, men ikke myndighet

– Hvem har ansvaret for å forbedre avvikssystemer?

– Politikerne og helsefaglig ledelse, sier Myhre.

Ifølge forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er lederne i kommunen ansvarlige for at de nødvendige systemene er på plass.

Dette innebærer:

«ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon (…) inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.»

Leder i kommunen er i dette tilfellet helse- og omsorgssjefen. Og de som har fått delegert ansvar nedover.

– Internt på sykehjemmet er det oftest avdelingsledere som har fått delegert ansvaret for å sette i gang tiltak og lukke avvik. Men ofte er de uten myndighet til å gjøre de tiltakene de ønsker, som å øke bemanningen. Derfor bør de bli flinkere å sende avvikene ut av sykehjemmet, mener Myhre.

– Blir anerkjent for orden i eget budsjett

– Er du overrasket over svarene du har fått fra lederne?

– Både ja og nei. Jeg har jo jobbet som leder på sykehjem selv. Jeg vet hvilken skvis avdelingslederen står i. Det er lett å ville lukke avvik fortest mulig i en travel hverdag, sier Janne Myhre.

– Dessverre er det slik at som leder blir du anerkjent hvis du har orden i eget budsjett. Ledere er ofte lojale mot den forståelsen. Da er det lett å lukke sakene om avvik. Derfor får man heller ikke det reelle bildet av uønskede hendelser.

Underrapporterer også i den «flinke» kommunen

Bare én av de seks kommunene i undersøkelsen har fått til at avvikene ble formidlet ut av sykehjemmene. 

– Hva gjør den kommunen?

– De har møter på hvert sykehjem en gang i måneden, et såkalt internt kvalitetsråd. Så har de felles møter en gang i halvåret sammen med ledelsen i helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Der går de gjennom avvikene som var prioritert fra hvert sykehjem.

– Men avvik generelt kan handle om alt mulig?

– Ja alt, fra «tv-en fungerer ikke» og «skapet mitt mangler lås» til fall og overgrep mot beboerne. Og aggresjon fra beboere mot ansatte og mellom beboere. Men også i denne kommunen opplevde lederne at det underrapporteres, sier Myhre og legger til:

– Det som har overrasket meg mest, er alle de ulike systemene som finnes, og at det er så stor uenighet om hva som skal rapporteres. Skal systemene være nyttig, må de bli mer enhetlige og lettere å bruke.

Lover og forskrifter som sier noe om hva som skal meldes som avvik:

Helsepersonelloven, paragraf 17, handler om krav til helsepersonell: «Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet.»

Kvalitetsforskriften handler om hva pasienten har krav på: «… sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester (…) får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.»

Verdighetsgarantien skal sikre en verdig alderdom.

Helse- og omsorgstjenesteloven handler om vold: «Kommunen skal legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.»