fbpx Sykepleier var i ferd med å gi ti ganger for høy dose – kommunen brøt loven Hopp til hovedinnhold

Sykepleier var i ferd med å gi ti ganger for høy dose – kommunen brøt loven

Bildet viser medisiner.
KREVER GODE PROSEDYRER: Legemiddelhåndtering er et område med en del avvik, ifølge Helsetilsynet. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Hadde omfattende og gjennomgående avvik, ifølge Helsetilsynets rapport.

En sykepleier hadde målt opp 5 ml OxyNorm i styrken 10 mg/ml. Det tilsvarte en dose på 50 mg, ti ganger høyere enn den forskrevne dosen på 5 mg.

Det ble ikke utført dobbeltkontroll. Men det at en annen sykepleier begynte å stille spørsmål til doseringen, forhindret at medisinen ble gitt til pasienten.

Les mer om hendelsen her: Sykepleier klargjorde ti ganger for høy dose – annen sykepleier avverget at den ble gitt.

Sykepleieren pekte selv på svikt i rutiner og det å være ny på arbeidsstedet som årsaker til feildoseringen.

Fulgte ikke prosedyre

Helsetilsynet gikk inn i saken, og utarbeidet to rapporter. Den ene tar for seg sykepleierens rolle, den andre kommunen.

Etter en samlet vurdering får sykepleieren ingen reaksjon.

Hos kommunen påpekes det derimot store mangler i legemiddelhåndteringen.

Blant annet ble medikamenter ofte signert ut av én, og ikke to, slik arbeidsstedets prosedyre sa. 

Et eksempel er OxyNorm kapsler på 10 mg. Av 245 uttak var 184 signert av bare en person. Det vil si at 3 av 4 uttak ikke var dobbeltkontrollert, før legemiddelet var gitt til pasient.

Restbeholdningen av OxyNorm var heller ikke telt opp i den perioden tilsynet undersøkte. 

OxyNorm er et sterkt smertestillende opioid, som i for store doser kan gi alvorlige bivirkninger. 

Stort skadepotensial

Anne Myhr, avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, sier på generelt grunnlag at legemiddelhåndtering er et sentralt område med en del avvik.

– Feil kan få store følger for pasientene, og det er særlig viktig med gode rutiner og systemer, påpeker hun.

– Det er virksomhetenes ansvar, men det enkelte helsepersonell må også være obs.

I denne konkrete saken var det snakk om et legemiddel med stort skadepotensial. I tilsynets rapport pekes det på at ledelsen ikke fulgte godt nok med på at prosedyren å håndtere legemidler ble fulgt, eller om opplæringen var god nok.

Tilsynet konkluderer med at kommunen brøt helse- og omsorgstjenesteloven.

Tilsynet understreker at selv om det enkelte helsepersonell har ansvar for å være faglig oppdatert, er det arbeidsgivers ansvar å sørge for at ansatte har rett kompetanse og at de får nødvendig opplæring i de oppgavene de skal utføre.

I tilbakemeldingene til Helsetilsynet, gjengitt i tilsynsrapporten, hadde sykepleieren som doserte feil og fagutviklingssykepleier ulik versjon av hvordan opplæringen foregikk.

Møblerte om medisinrommet

Etter hendelsen med ti ganger for høy dose OxyNorm, iverksatte avdelingen flere tiltak. Blant annet bedre telling av denne type medikamenter. Alle sykepleiere ble minnet om kravet til dobbeltkontroll og medisinrommet ble ommøblert for å skape bedre oversikt.

Likevel mener Helsetilsynet kommunen ikke har gjort nok for å rette sikre forsvarlig håndtering av medikamenter som OxyNorm. Kommunen selv erkjenner at det er gjort noe, men at det fremdeles er mangler i rutiner og oppfølging.

Derfor blir kommunen satt under tilsynsmessig oppfølging. Det innebærer at kommunen må rapportere og dokumentere til Fylkesmannen hva de gjør for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.

Les Helsetilsynets rapporter her:

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – en annen sykepleier avverget at pasienten fikk dosen

Sykepleier gjorde i stand legemiddel med ti ganger rekvirert styrke – kommunen hadde store mangler i styringen av legemiddelhåndtering

Les også:

I løpet av to år døde 27 pasienter og 177 ble alvorlig skadet på sykehus på grunn av legemiddelfeil

Alma Mulac
FEILMEDISINERING: – Flertallet av dem som melder fra om feil, er sykepleiere, sier Alma Mulac. Foto: Privat

Mange av de 3500 meldingene om feil i legemiddelhåndtering ved sykehus gjaldt utregning av doser, tilbereding av intravenøse legemidler og forveksling av legemidler, viser Alma Mulacs forskning.

Alma Mulacs forskning viser at det i 2016 og 2017 ble det meldt inn nesten 3500 tilfeller av feilmedisinering ved norske sykehus. 70 prosent av legemiddelfeilene skjer i administrasjonsfasen hvor sykepleierne er involvert.

Mulac er stipendiat ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo (UiO) og skriver doktorgrad om hvordan legemiddelhåndteringen i norsk helsevesen kan bedres.

Sammen med sine veiledere og medforfattere har hun fått publisert den første forskningsartikkelen om feilmedisinering i Norge, som er basert på nasjonale tall. Forskningsartikkelen er publisert i tidsskriftet European Journal of Hospital Pharmacy.

Det var Bergens Tidende som først omtalte Mulacs forskning i norske medier.

Hvorfor skjer det feil?

– Hvorfor ønsket du å forske på dette?

– Jeg er farmasøyt og er levende opptatt av legemidler og hvordan de brukes for å gjøre folk friske, sier hun.

I mediene har det vært mange innslag om feilmedisinering i norske sykehus.

– Jeg ønsket derfor å finne ut hvorfor disse feilene skjer og hvordan jeg som forsker kan bidra til sikrere legemiddelhåndtering, sier Mulac.

Har gått igjennom 3500 avviksmeldinger

– Dataene vi samlet inn, handler om legemiddelfeil som har funnet sted i norske sykehus i Norge i 2016 og 2017, sier hun.

Materialet omfatte rundt 3500 avviksmeldinger fra Meldeordningen og som er meldt inn av helsepersonell.

– Flertallet av dem som melder fra om feil, er sykepleiere, sier Mulac.

Inntil våren 2019 var helsepersonell pålagt å melde inn feil som har ført til skade, eller feil som kunne ha ført til pasientskade. Nå er ordningen lagt ned.

– Vi har lest alle avviksmeldingene nøye og studert hvilke feil som skjer oftest, hvor i legemiddelhåndteringsprosessen feil skjer, samt hvilke legemidler som oftest er involvert i feil, sier Mulac.

Mulac har så skaffet seg oversikt over hvilke helsepersonell som rapporterer feilene, aldersfordeling på pasientene og skadegraden.

27 døde, 177 alvorlig skadet

Resultatene av Mulacs forskning viser at det i løpet av de to årene hun hentet inn data for, døde 27 pasienter og 177 pasienter ble alvorlig skadet etter legemiddelfeil.

– Totalt ble det meldt inn nesten 3500 tilfeller av feilmedisinering, sier Mulac.

Med andre ord er det bortimot fem tilfeller av feilmedisinering hver eneste dag. Hvor mange tilfeller som ikke blir meldt, sier forskningen til Mulac ingenting om.

– Hva er den viktigste årsaken til feilmedisinering?

– I forskningsartikkelen vår ser vi særlig på alvorlige og fatale feil, siden slike feil får størst konsekvenser for pasientene. Feilene får naturlig nok mest oppmerksomhet fordi de rammer pasientene. Årsakene til at disse skjer, er imidlertid sammensatt, sier hun og utdyper:

– Feil skjer ved tilberedning, at man plukker feil legemiddel, trekker opp feil mengde eller styrke eller gir medisin til feil pasient. Men det blir også gjort feil som at pasientene ikke får legemiddelet som er forordnet av lege. Det har ført til flere alvorlige feil, ifølge våre data, sier hun.

Mulac mener det ligger et stort læringspotensialet i feil som har skjedd, men som ikke har ført til skade.

– Her tenker jeg at sykepleierens kan gjøre mye for å hindre at slike feil skjer, sier hun.

– Ingen gjør feil med vilje

– Hvilket ansvar har sykepleiere?

– Sykepleiere er de som håndterer legemidler i utdelingsfasen, så de har et stort ansvar, sier hun.

Mulac har i sin doktorgrad gjort dybdeobservasjoner av hvordan sykepleiere håndterer legemidler når de tilbereder og deler ut medisiner til pasientene.

– La meg først si at som farmasøyt er jeg er slått av hvor omsorgsfulle sykepleierne er overfor pasientene, og hvor dedikerte der er til yrket sitt.

– Alt helsepersonell er lovpålagte å yte forsvarlig helsehjelp, og står ansvarlig for det, men ingen gjør feil med vilje, sier hun.

Mulac mener feilene ikke handler så mye om det enkelte helsepersonell. Heller ikke om én bestemt yrkesgruppe.

– Det er snakk om å tenke sikkerhet i ethvert aspekt i helsevesenet. Mine funn viser at det mangler vi i dag.

Flest feil ved utlevering

Dataene Mulac hentet fra Meldeordningen viser at 70 prosent av legemiddelfeilene, skjer i administrasjonsfasen.

– Altså når pasienten får selve legemiddelet, sier hun.

Videre viser tallene at 38 prosent av pasientene (1354 pasienter i løpet av de to årene), har fått feil dose av legemiddelet. 

– Mesteparten av feilene skjer i utdelingsfasen. Det betyr imidlertid ikke at de som deler ut medisinene er alene om ansvaret for at feil skjer, mener Mulac. 

– Har sykepleierne for lite kunnskap om legemidler?

– Jeg fant en del mønster i feilene som handler om at utregningen av doser gjøres feil. Videre var det også mange feil under tilberedning av intravenøse legemidler og forvekslingsfeil med medisiner som har liknende navn. Dette er oppgaver som sykepleiere har et hovedansvar for, sier hun.

Sammenliknet med andre land har sykepleiere i Norge et større ansvar for legemiddelhåndtering, ifølge Mulac.

– Det vil si at det kun er sykepleiere som håndterer legemidler ute på avdelingene. De både tilbereder, klargjør, administrerer, og overvåker medisineringen. Det skjer også mange feil ved tilberedning og istandgjøring av legemidler. Her tenker jeg sykepleiere kan avlastes. For eksempel at disse oppgavene kan utføres av sykehusapoteket, slik det gjøres i mange andre land, foreslår Mulac.

Må få bedre systemer

– Hva kan gjøres for å hindre at legemiddelfeil skjer?

– Kort sagt er våre anbefalinger at vi må få på plass bedre systemer og overvåkning av sikkerhet i legemiddelhåndteringen, sier Mulac.

Hun mener det er urimelig at sykepleierne skal utfører alle legemiddeloppgavene de gjør i dag.

– Legemiddelfeil kan for eksempel forebygges ved at farmasøyter og apotekteknikere brukes mye mer i tilberedning og dispensering av legemidler, slik det gjøres i andre land. Jeg har selv vært i USA og sett hvordan sykehusapoteket leverer ferdigopptrukket og ferdigpakket legemidler til pasient. Da er de sjekket i fire ledd før legemiddelet gis til pasienten, sier hun

Et viktig tiltak for å hindre legemiddelfeil, spesielt fra leger, mener Mulac er å kontrollere forordninger.

– 40 prosent av alvorlige og fatale feil, var forskrivningsfeil. I norske sykehus mangler vi et sikkerhetsnett mellom legens forordning, og frem til at pasienten får legemiddelet.

Gode eksempler

Mulac sier det finnes mange gode eksempler fra andre land om hvordan vi kan hindre at legemiddelfeil skjer. Hun trekker frem to eksempler:

– Noen sykehus i USA har en helt annen tilnærming til sikkerhet – mer på linje med andre risikokritiske virksomheter som fly og oljeindustri.

– Naboene våre i Danmark jobber målrettet med pasientsikkerhet, og er en del av WHO's globale bevegelse «Medication Without Harm». De jobber aktivt med å analysere og å lære av feilmedisinering.

Ifølge Mulac går man nå bort fra «blame and shame»-prinsippet og analyserer istedenfor feil på tvers av hele organisasjonen.

– De leter etter systemiske årsaker og organisatoriske svakheter som for eksempel manglende rutiner, utydelige prosedyrer eller utelatt overvåkning og oppfølgning av utført arbeid.

Vil forske videre for å finne løsninger

Mulacs neste forskningsprosjekt blir å studere teknologiske løsninger.

– Jeg vil se på ting som for eksempel elektronisk kurve, strekkode og assistert legemiddeladministrasjon hvor helsepersonell skanner medisinene og pasientens armbånd for å bekrefte at riktig pasient har fått riktig legemiddel. Målet er å finne ut om slike løsninger har effekt på sikkerheten ved legemiddelhåndteringen på sykehus, sier hun.

Du kan lese Alma Mulacs forskningsartikler i forskningsartikkel itidsskriftet European Journal of Hospital Pharmacy her: Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System