fbpx Pasient døde: Magnhild (85) fikk ikke forsvarlig helsehjelp av hjemmesykepleien Hopp til hovedinnhold

Pasient døde: Magnhild (85) fikk ikke forsvarlig helsehjelp av hjemmesykepleien

Nore og Uvdal kommune
SVIKT: Systemet sviktet i denne Buskerud-kommunen, da en bruker fikk sterke magesmerter og ville ha hjelp av hjemmesykepleierne. Foto: Christian Mauno/Lågendalsposten

– Å ha rutiner er ikke nok. Vi må passe på at de følges også, sier Christianne Stroop, kommunalsjef for helse og omsorg.

Magnhild (85) hadde sterke magesmerter. Hun kontaktet hjemmesykepleierne om natten. Men de kom ikke. Først dagen etter ble hun undersøkt, magesekken hadde sprukket. Hun ble operert, men døde av sepsis noen dager senere. Systemsvikt, sier fylkesmannen.

Det er Laagendalsposten som forteller om hva som skjedde i mars i 2018, og om fylkesmannens kritikk:  Fylkesmannen kritiserer hjemmesykepleien etter dødsfall: – Ikke forsvarlig helsehjelp

Hendelsen skjedde i Nore og Uvdal kommune, som ligger i Buskerud.

Fylkesmannen i Oslo og Viken kom med sin avgjørelse i april i år. Etter det har kommunen iverksatt tiltak, og saken er nå avsluttet fra fylkesmannens side, får Sykepleien opplyst.

Hva skjedde?

Hjemmeboende Magnhild kontaktet selv hjemmesykepleien da magesmertene hun hadde hatt en stund, forverret seg. Men ingen hjemmesykepleier kom, ifølge Laagendalsposten.

Senere på natten trykket hun på trygghetsalarmen og en sykepleier og en hjelpepleier kom. De anbefalte smertestillende, men undersøkte henne ikke.

Da den faste hjemmesykepleieren kom dagen etter, ble Magnhild kjørt til lege, og deretter ble hun transportert i drosje til Kongsberg sykehus. Der ble det med CT påvist at magesekken hadde sprukket. Hun ble operert på Drammen sykehus, der hun døde to dager senere, den 23. mars i fjor.

Datteren klaget

Det var datteren, Sissel Irene Thon, som klaget saken inn til Fylkesmannen via pasient- og brukerombudet. Hun mener moren kunne vært reddet hvis hun hadde fått riktig hjelp til riktig tid.

– Mamma er borte, og det får ingen gjort noe med. Men her er det gjort mange feil. Det viktigste for meg er at det ikke skjer igjen, sier Thon til Laagendalsposten.

Fylkesmannen mener at fordi hjemmesykepleien ikke undersøkte pasienten eller konfererte med lege den aktuelle natten, er  helse- og omsorgstjenesteloven brutt.

I loven står det blant annet at «kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester».

Fylkesmannen åpnet også tilsynssak mot legen som var involvert. Konklusjonen ble der at legens behandling av Magnhild var innenfor forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.

Fylkesmannen: – Systemet sviktet

– Fylkesmannen vurderer det slik at det ikke er én person som har gjort en feil, men at det er systemet som har sviktet, sier Merete Skagen, saksbehandler hos Fylkesmannen i Oslo og Viken, til Sykepleien.

(Saken fortsetter under faktaboksen.)

Helsepersonelloven, § 4. Forsvarlighet

Blant annet dette sier helsepersonelloven om forsvarlighet:

  • Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
  • Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hadde lært å identifisere tegn til forverring

– Dette er en veldig beklagelig sak. Dette skulle ikke ha skjedd, sier Christianne Stroop, kommunalsjef for helse og omsorg i Nore og Uvdal kommune.

– Er det for få ansatte i kommunen?

– Dette har ikke med ressurser å gjøre. Da brukeren ringte til hjemmetjenesten, sa de at de ikke hadde tid akkurat nå, og ba henne kontakte legevakten hvis det ble verre. Hjemmetjenesten skal rykke ut når det kommer en trygghetsalarm, og det ble gjort, sier Stroop.

(Saken fortsetter under bildet.)

Christianne Stroop, kommunalsjef for helse og omsorg i Nore og Uvdal kommune
TELEFON OM NATTEN: Kommunalsjef Christianne Stroop påpeker at hvilke rutiner som gjelder, kan være mindre tilgjengelig for nattevaktene enn for dem som jobber om dagen. Foto: Christian Mauno/Lågendalsposten

Hun viser til at like før hendelsen med Magnhild hadde alle ansatte i hjemmesykepleien lært «Proact», en metode for å identifisere tidlige tegn til forverring av tilstanden hos pasienter.

– Verktøyet skal øke pasientsikkerheten ved systematisk måling og dokumentasjon av vitale parametere, og ved å vurdere intervensjoner i henhold til fastlagte scoringsverdier, sier Stroop.

Kommunalsjefen: – Ikke nok å ha rutiner

– Hvilket råd har du til andre som har ansvar for hjemmetjenesten?

– Husk at det ikke er nok at rutinene er på plass. De må følges opp også, understreker hun.

– Sjekk at det dokumenteres. Ikke la rutinene forbli i en skuff, men ta dem opp på avdelingsmøter og fagmøter.

Stroop tror at tilsvarende hendelser som skjedde i hennes kommune, også kan skje andre steder.

– Særlig om man får en telefon midt på natten. Da er kanskje ikke rutinene så lett tilgjengelige som for dem på dagvakt. Vi kan tro at jobben er gjort når man innfører rutiner, men de må repeteres hele tiden. Hos oss var rutinene på plass, men de var helt nye. Det var en svikt. Fylkesmannen har konkludert med at tilbudet pasienten fikk, ikke var forsvarlig, konstaterer kommunalsjefen.

– Sjekk dokumentasjonen

Christianne Stroop påpeker at saken er spesiell, fordi hele kjeden av helsetjenester er blitt klaget på: Hjemmetjenesten, legevakten, legen og sykehuset.

– Hva har dere gjort i ettertid?

– Vi ble pålagt å gå gjennom hele hendelsen og å lage en tiltaksplan. Vi har snakket med de ansatte om det som skjedde, og at vi må bare lære av det. Vi skal sette i gang oppfriskningskurs i «Proact»-metoden, og vil minne om at man skal sjekke at det føres inn dokumentasjon i journalene, om pasienten er blitt vurdert – eller ikke. Det må bli en del av tankegangen.

– Hvordan har de som var på vakt, blitt fulgt opp?

– De har hatt det ille, men det var ikke én enkel årsak til dødsfallet. Fylkesmannen har heller ikke kritisert den enkelte, men vist til svikt i rutinene. Vi har fulgt opp med samtaler og veiledning, og nå blir det oppfriskningskurs for alle. Det skal dokumenteres etter instruksen før man kontakter lege, sier kommunalsjefen for helse og omsorg.

Fylkeslegen: – Ikke unikt at vi finner alvorlig tegn til svikt

Marianne Skjerven-Martinsen er fylkeslege hos Fylkesmannen i Oslo og Viken. Der er hun leder for Helseavdelingen, som har ansvar for å ivareta innbyggerens rettssikkerhet. Den behandler klagesaker og fører tilsyn med sykehus, institusjoner og kommunehelsetjenestene.

– Er denne hendelsen i Nore og Uvdal noe som kunne skjedd hvor som helst i Norge, tror du?

– Jeg ønsker ikke å gå inn i denne saken spesielt, men at tilsynsmyndighetene generelt finner alvorlig tegn til svikt i sakene vi følger opp, er ikke unikt, skriver hun i en e-post til Sykepleien.

– Prosedyrer og rutiner må være kjent for de ansatte

– Hjemmesykepleiere jobber mye alene, og er ofte presset på tid. Hva er det viktigste de kan gjøre for å unngå å jobbe uforsvarlig? 

– Det er mange grupper av helsepersonell som i større grad enn andre står alene med beslutninger og er presset på tid. Både for hjemmesykepleiere, og for andre, er det viktig at det ligger gode prosedyrer og rutiner til grunn for arbeidet, og at disse er kjent for de ansatte, slik at den enkelte vet hva som skal gjøres i ulike situasjoner, skriver fylkeslegen.

– Del med dem som strever

Hun viser til hvilket ansvar lederne har:

– Ledere har et ansvar for at dette er på plass, og for at avvik dokumenteres og brukes aktivt for læring og forbedring av tjenestene. Vi må også lære av hverandre – både internt i kommunene og kommunene imellom.

Hun påpeker at det også gjøres veldig masse godt arbeid:

– Det er viktig at de som virkelig får det til, deler med dem som strever, skriver Marianne Skjerven-Martinsen til Sykepleien.

Sykepleie på soverommet

 – Hadde ikke klart meg uten dere, sier pasienten til nattsykepleier Annemarthe Aarland. Hun har intense ansiktssmerter og trenger injeksjon hver fjerde time.
LINDRER: – Hadde ikke klart meg uten dere, sier pasienten til nattsykepleier Annemarthe Aarland. Pasienten har intense ansiktssmerter og trenger injeksjon hver fjerde time. Foto: Marit Fonn

De jobber bare om natten. Arbeidsstedet er pasientenes hjem, ofte på soverommet. Nattevaktene møter pasientene på sitt mest sårbare. 

I halvmørket er Annemarthe Aarland klar med morfinsprøyten. Det er midt på natten. Aarland og makkeren har selv låst seg inn i hjemmet til den eldre mannen som ligger under dynen. Aarland setter sprøyten i butterflyen på magen hans. Den smertelindrende medisinen renner inn under huden.

Kreftpasienten har ventet lenge på dem her på soverommet, men han klager ikke. Han er bare takknemlig for å få hjelp.

De jobber bare natt

Aarland (31) er en av de tjue nattevaktene som akkurat nå er på jobb i Bergens hjemmetjeneste. Hun er en typisk natthjemmesykepleier: småbarnsmor, jobber halv tid, tar ekstravakter når det passer.

Hun vil jobbe natt så lenge kroppen tillater det. For å prioritere familien. Barna er 3 og 5 år. Hun begynte i hjemmesykepleien som student i 2008, og har jobbet natt siden 2012.

Les også: Dette bør du vite om nattarbeid

Skal hjelpe hverandre

Fire timer tidligere: Halv ti på kvelden starter Annemarthe Aarland vakten med en kaffekopp. I sofakroken diskuterer hun og kollegene omorganiseringen de er midt oppi. 

Nattjenesten er blitt samlet under én ledelse. Den omfatter 70 sykepleiere og helsefagarbeidere i hjemmetjenesten. Disse jobber bare natt. 

Omorganiseringen innebærer en sammenslåing av soner om natten. Før var det ti, nå er det fire. Det betyr at noen nattevakter har nytt oppmøtested, og alle har fått flere kolleger å forholde seg til.

Omorganiseringen er økonomisk begrunnet. Penger skal spares. Fordelen er at samholdet kan styrkes og de lettere skal kunne hjelpe hverandre på tvers av sonene. Slik kan vikarbruken reduseres.

Tar tid å hente nøkler 

Aarland jobber i storsonen, som består av fire sentrale bydeler. Basen er på Danmarksplass, like ved et av byens største veikryss, men med vidt utsyn til byfjellene.

Nattevaktene i sofaen har mange meninger om den nye ordningen med felles oppmøtested. De innrømmer at det er sosialt og koselig å treffe flere kolleger.

– Men problemet er nøkler og biler, fastslår en.

– Tanken er at vi skal ha pauser sammen. Men da mister vi mye tid på kjøring, sier en annen.

– Det er tungvint å hjelpe hverandre på tvers av soner. Vinningen går opp i spinningen, tilføyer en tredje.

Men noen ganger er det nyttig å få hjelp, medgir de, som da en pasient falt nylig: De trengte å være fire stykker for å hjelpe pasienten.

Men det går mye tid til å hente nøkler rundt omkring på basene. Det er ikke bare å be pasientene om å kopiere flere nøkler heller, de er ofte dyre. 

– Bergen er langt etter med nøkkelsystem, mener Aarland.

Nøkkelbokser er én løsning. Digitalt nøkkelsystem en annen. Aarland ønsker seg også pasientjournal på smarttelefon.

– Med mobil omsorg vil vi spare mye tid, og pasientsikkerheten vil bli bedre dersom vi kan lese om diagnoser og medisiner når vi får alarmer fra pasienter vi ikke kjenner fra før.

Den bærbare løsningen har allerede blitt testet ut i en av sonene på dagtid.


Går to sammen

Den mørkeblå salongen de sitter i er helt ny. Men ikke alle er fornøyde: Møblene har for lave rygglener til at de kan legge hodet bakover for å hvile.

Her i Bergen går nattevaktene to og to sammen. Tidene har forandret seg, mener de. Å gå alene er for utrygt, i hvert fall i sentrum. De ramser opp skumle episoder: Pasient truet med kniv. Knust bilvindu, antakelig utført av noen som jaktet på medisiner. Innbrudd på kontoret. Hissige pårørende.

De er ofte i store bygg der mange folk ferdes. Føler de seg utrygge, hender det at de snur, så kommer de tilbake senere.

– Vi har bestemt oss for at vi ikke deler oss. Da får det heller gå på bekostning av pauser, sier Aarland. 

Kveldsvaktene går alene.

– Men risikoen øker etter klokken halv elleve, da er det mer øde. Vi skal dessuten alltid gå to på alarmer.

– Det som er av mannskap om dagen, har ikke vi som jobber natt like tilgjengelig. Derfor lærer vi å jobbe selvstendig.

Klargjør morfin

Aarland er positiv til sammenslåingen. Hun liker å ha flere typer pasienter og et større fagfellesskap. Hun tar gjerne vakter i andre bydeler.

Kaffekoppen er tømt. Nå går hun på medisinrommet for å klargjøre morfin og andre medisiner pasientene hennes skal ha denne natten. Sykepleier Renate Haaland blir med for å dobbelkontrollere.

Aarland får en telefon. Telefonnummeret deres er offentlig, så pasienter og pårørende kan ringe dem når som helst. Det er en pasient hun kjenner godt som ringer. 

– Nei, vi kan ikke komme til deg i natt. Men dagvakten kommer til deg i morgen tidlig.

Aarland forklarer hvorfor det er best at dagvakten hjelper ham om morgenen. Pasienten gir seg ikke. Aarland må til slutt bli litt streng. Mannen blir sint og legger på.

De to sykepleierne gjør seg ferdig med medisinene.

Intense smerter

Aarland har fått på seg ytterklær. I natt skal hun gå sammen med helsefagarbeider Liv Espenes, som tar den røde akuttsekken på ryggen. De går til parkeringsplassen i mørket.

Ved rattet ringer Aarland til kreftpasienten:

– Vil du at vi kommer nå klokken elleve, eller skal vi vente til klokken ett?

Pasienten svarer ett.

Det er nesten fullmåne, Aarland har erfart at da kvikner pasientene til.

Inn en dør, opp i en heis: Første pasient får parkinsontablett. Oppdraget er gjort på få minutter.

Neste pasient møter dem utenfor huset mens hun lufter hunden sin. Oppe i leiligheten får hun en smertestillende intramuskulær sprøyte, som hun trenger hver fjerde time i døgnet. Hun har trigeminusnevralgi, og ansiktssmertene er intense. De venter en stund i tilfelle hun reagerer på medisinen. Imens prater de om løst og fast. Neste injeksjon skal pasienten sette på seg selv.

Nattevaktene kjører videre til et alderspensjonat. Der er det ikke sykepleier på natt, så Aarland er bakvakt. Damen som nå trenger hjelp, har ikke fått sin blodproppforebyggende injeksjon. Hun gir straks klar beskjed: Espenes har hvitløksånde, og må holde seg unna. Espenes tar avvisningen med godt humør og trekker seg vekk. Aarland injiserer i magen. Besøket tar under fem minutter.

Må vente på å legge seg

Legevakten ønsker tilsyn av en pasient som nettopp er sendt hjem etter et fall. Aarland og Espenes leter for å finne huset, som befinner seg i en sidevei. Damen i sengen har skadet foten, og de to sjekker om såret har sluttet å blø. De konstaterer at bandasjen er tørr og fin og at pasienten har det bra. Fire minutter senere er de ute igjen.

Hjemmesykepleie om natten
HJELP TIL Å LEGGE SEG: Helsefagarbeider Liv Espenes og sykepleier Annemarthe Aarland samarbeider godt sammen. Nattevakten varer i ti timer, så de blir godt kjent. Foto: Marit Fonn


Det begynner å regne. Det er blitt midnatt, og en mann i 90-årene venter på å få legge seg. Han sitter i stuen og skulle helst vært lagt allerede. Etter tjue minutter med stell ligger han trygt i sengen sin.

– Det er trist at pasienter må vente på å få hjelp til å legge seg. Dessverre rekker vi ikke alltid å holde tidspunktene som er satt opp på arbeidslistene. I natt fikk vi ekstraoppdrag som vi måtte prioritere først, forklarer Aarland.

Anbefaler powernap

Halv ett er de på basen igjen. Aarland sjekker e-meldinger, men får it-problemer og må gi opp. E-meldingene skal sjekkes minst to ganger per natt. Hovedsakelig er det sykehusene som trenger informasjon om pasientene deres – fortest mulig.

De rekker ti minutter i sofaen. Trekker beina opp under seg, puster ut i dempet lys.

– Det er jo anbefalt å ta korte hvilepauser. Nattarbeid hemmer produksjonen av hormonet melatonin, som er viktig for immunforsvaret.

Aarland har lest seg opp på temaet:

– Produksjonen av melatonin foregår når øynene er lukket og lys ikke trenger gjennom netthinnen i øyet. En powernap på 10–15 minutter i dempet belysning kan være helsefremmende for oss som jobber på natt.

Hun legger til at de aldri helt vet om eller når de får pause neste gang.

– Hvis jeg ikke får en hvilestund på nattevakten, er jeg så trøtt om morgenen at det er uforsvarlig å kjøre bil. Vi skal jo også dele ut medisiner i den tilstanden, sier makker Espenes.

Prioriterer smertelindring

Klokken ett var avtalen, men klokken har tikket seg til halv to før de låser seg inn hos kreftpasienten som skal smertelindres med morfin.

Hjemmeboende kreftpasienter blir det stadig flere av. Behovet for smertelindring er der til alle døgnets tider.

– Smertelindring prioriterer vi høyt. Vi gjør vårt beste for at ingen skal ligge og ha det vondt om natten. Natten er en ekstra sårbar tid for dem som er syk, sier Annemarthe Aarland.

Enda et leggeoppdrag står for tur. Klokken er to, og mannen i rullestol brummer litt over klokkeslettet. Som vanlig er han i godt humør og lett å hjelpe i seng.

– Du er så sjølhjulpen, du, skryter Aarland.

Siste hånd på verket er å få på plass bipap-apparatet han bruker mot søvnapne.

– God vakt videre og kjør forsiktig, sier mannen før de drar ut igjen i mørket.

Fem minutter har de brukt på leggingen.

– Vi blir glad i de pasientene vi har gått til i mange år, kommenterer Aarland.

Ensomme pasienter

Alarmen de nå har fått er helt som ventet, en gjenganger vil ha kontakt. Han pleier å ringe fire ganger hver natt. De tar turen innom: Han forteller at han hadde vondt i sted.

– Hvor hadde du vondt? spør Aarland.

Hun får ikke noe svar.

– Mange er ensomme. Det er trist når vi ser at de har så sterkt behov for kontakt at de utløser trygghetsalarmen, sier Aarland i bilen.

Noen vil ha snudd puten, andre vil ha et glass vann eller vite hva klokken er. Men ofte har pasientene falt og skadet seg.

– Mange av pasientene har trygghetsalarm, og vi bruker mye tid til å rykke ut på disse. Fram til klokken ett-to og om morgenen koker det ofte på alarmen. 

Aarland er nettopp blitt valgt som verneombud.

– Nå jeg googler for å finne stoff om nattarbeid, får jeg nesten bare treff på brystkreft og ledige stillinger, sier hun.

– Jeg har ofte følt at vi som jobber natt i hjemmesykepleien er en glemt arbeidsgruppe. Vi gjør tross alt en veldig viktig jobb, og behovet for hjelp av nattevakter bare øker på etter samhandlingsreformen.

Ble knivtruet

Espenes og Aarland har opplevd mye sammen på jobb – på godt og vondt. Det var de to som ble truet med kniv en natt sist høst. Pasienten hadde en stor kjøttkniv i hånden da hun åpnet for dem. De fikk ringt politiet, som kom med skjold.

– Det var en aha-opplevelse. Vi var jo helt ubeskyttet, sier Aarland.

Som verneombud setter Aarland sikkerheten høyt: 

– Slikt skal ikke skje, men vi har ingen garantier for at slike episoder ikke kan oppstå. Vi kan bearbeide uønskede hendelser ved å snakke sammen om det som har skjedd. Man blir godt kjent med hverandre på natt, man jobber jo tett sammen i ti timer.

De to stoler på hverandre og liker å prate.

– Vi har det supergøy sammen, vi ler mye. Vi er nødt til å bruke mye humor i den jobben vi har. Ellers kan det fort bli veldig slitsomt og trist.

De lurer på hva tittelen på reportasjen skal være. De foreslår selv: «Nattens glemte sykepleiere.»

– Eller kanskje litt mer positivt ladet: «Om natten skinner stjernene». Eller «Nattens engler». Ha-ha.

En vanlig natt

Natten ender opp uten pause, ingen høneblund, men fire avvik:
De var forsinket mer enn to timer på et leggeoppdrag.
Et oppdrag måtte prioriteres bort.
Vold: Espenes ble slått på armen av en psykisk syk pasient.
Et ekstraoppdrag fordi kveldsvakten hadde glemt å gi medisin.

Det var 15 pasienter på arbeidslisten, totalt 24 oppdrag.

– En helt vanlig natt med hensyn til arbeidsmengden, oppsummerer Aarland.

 

Hjemmesykepleie om natten
RUNDT OMKRING: Det kan ta tid å finne fram til nye pasienters adresse. Nattevaktene går alltid to sammen i Bergen. Foto: Marit Fonn

Fram til klokken ett-to koker det ofte på alarmen.

Annemarthe Aarland, sykepleier