fbpx Kvinne døde etter uforsvarlig sykehusdrift i Hammerfest Hopp til hovedinnhold

Kvinne døde etter uforsvarlig sykehusdrift i Hammerfest

Bildet er et flyfoto av Hammerfest
NEDSLÅENDE RAPPORTER: I løpet av to og et halvt år, fra 2016 til 2018, har Fylkesmannen avdekket minst elleve lovbrudd i ulike tilsyn ved Hammerfest sykehus. Foto: Hammerfest kommune

En rekke tilsyn har avdekket svikt i rutiner ved sykehuset i Hammerfest. Blant annet døde en kvinne etter at hun i tolv dager fikk høye doser med feil medisin.

Kvinnen ble forgiftet, fikk hjertestans og døde, skriver  NRK, som siterer en tilsynsrapport fra Fylkesmannen i Finnmark.

Hendelsen, som skjedde i 2016, er en av flere episoder som omtales i en rekke nedslående tilsynsrapporter. I løpet av to og et halvt år, fra 2016 til 2018, påpeker Fylkesmannen minst elleve lovbrudd i ulike tilsyn ved sykehuset overfor NRK.

I feilmedisineringstilfellet fikk kvinnen rifampicin, et virkestoff som brukes i behandling av tuberkulose. I stedet skulle hun hatt rifaximin, som er en medisin mot hjernesykdom.

– Trygt å være pasient på Hammerfest sykehus

Fylkesmannen retter ikke kritikk mot enkeltpersoner i sin rapport, men mener at spesialisthelsetjenestelovens krav om forsvarlig drift er brutt.

Klinikksjef Jonas Valle Paulsen mener at de har gode og forsvarlige rutiner.

– Saken [fra 2016] har selvfølgelig hatt høy prioritet hos oss, og vi har behandlet den i flere råd og utvalg, som vi gjør i alle slike saker. Å anta at sykehuset ikke har gjort noe med rutiner etter en tilsynssak for tre år siden, er derfor helt feil, sier han og fortsetter:

– Vi jobber kontinuerlig med dette. Vi har dyktige fagfolk, og pasientene skal være sikre på at det er trygt å være pasient på Hammerfest sykehus, sier Paulsen.

Les også:

Stemmen fra praksis Vi trenger gode, felles rutiner for legemiddelhåndtering

Sykepleier legger ut medisiner i dosett på sykehjem i Os.
RELEVANT I DAGLIG ARBEID: En studie av Galek og medarbeidere resulterte i konsensus om 77 standarder for beste praksis i legemiddelhåndtering. Foto: Eivor Hofstad

Listen med 77 standarder i legemiddelhåndtering kan brukes som en håndbok i hverdagen når vi håndterer avvik og evaluerer opplæringsplanen og rutiner, skriver Jenny Högberg.

Artikkelen Slik kan legemiddelhåndteringen bli mer forsvarlig og riktig av Galek og medarbeidere viser praktiske utfordringer relatert til legemiddelhåndtering i pleie- og omsorgstjenestene. Studien deres resulterte i konsensus, altså enighet, om 77 standarder til alle stegene i legemiddelhåndtering. Områdene kompetanse, dobbeltkontroll, faglig rådgivning og informasjonsutveksling trekkes frem.

Jeg har vært sykepleier siden 2005. Min nåværende rolle er avdelingssykepleier ved Hjemmebaserte tjenester Lovisenberg i Oslo kommune. I hjemmebaserte tjenester yter vi omsorgstjenester i hjemmene til brukerne. Medisinhåndtering utføres av sykepleiere, hjelpepleiere og pleieassistenter.

Ulik oppfatning av legemiddelhåndtering

Studien er relevant for min arbeidsplass, og jeg kjenner igjen utfordringene som tas opp. Jeg visste ikke at helsepersonell hadde så ulik oppfatning av legemiddelhåndtering. Forfatterne mener at en liste over konsensusbaserte standarder i legemiddelhåndtering kan bidra til å presisere hva som skal håndteres som avvik, og arbeidsgiverens forventninger knyttet til legemiddelhåndtering blir tydeligere.

Artikkelen sier at årsaken til feil i medisinen er at den håndteres ut fra gammel vane og med dårlige rutiner. Det bør finnes en opplæringsplan som sikrer at alle ansatte – faste og vikarer – vedlikeholder legemiddelkompetansen. Studien presiserer hva en opplæringsplan bør inneholde.

Ansatte trenger trening, opplæring og oppfriskning

Jeg ser at ansatte er usikre på ferdighetene sine knyttet til legemiddelhåndtering. For eksempel er de usikre på hvordan digitale medisindispensere virker, og på hvordan de skal dokumentere behov for medisin. Alle ansatte trenger trening, opplæring og oppfriskning. Sykepleiere tar nå kurs i legemiddelhåndtering. Tidligere var det kun helsefagarbeidere og pleieassistenter som tok slike kurs. De fleste er positive til oppfriskning.

Jeg ser at ansatte er usikre på ferdighetene sine knyttet til legemiddelhåndtering.

Sykepleiere bør dosere og kontrollere på kontoret der det er bedre oversikt over medisinendringer. Det er variasjoner i hvordan medisinendringer meldes fra både spesialisthelsetjenesten og fastlegene til hjemmesykepleien og multidoseapoteket. Legevakten melder ikke medisinendringer. Etter min erfaring er det dessuten ulik praksis i hvordan hjemmesykepleien fører medisinlisten i journalen. Vi trenger gode, felles rutiner.

Faglig rådgivning og samarbeid

Forfatterne drøfter behovet for faglig rådgivning fra en farmasøyt. Vi har hatt stor nytte av en farmasøyt fra Senter for fagutvikling og forskning til legemiddelgjennomgang og undervisning. Men vi burde benytte oss mer av den muligheten.

Vi har fått til et godt samarbeid med et sykehus etter at en arbeidsgruppe fra sykehuset, hjemmesykepleien og multidoseapoteket utarbeidet en prosedyre om legemiddelhåndtering ved overføringer. Generelt brukes elektronisk pasientjournal (EPJ) av flere i spesialisthelsetjenesten og på fastlegekontorene, noe som gir bedre informasjonsoverføring.

Jeg ser at vi har nytte av å bruke listen med 77 standarder i legemiddelhåndtering ved avvikshåndtering og avviksmøter der avvik tas opp generelt samt ved evaluering av opplæringsplanen og rutiner. Listen komplementerer internkontroll som tjenestedesign og farmasøytisk revisjon. Listen kan fungere som en håndbok i hverdagen og i sykepleiermøter der diskusjoner om legemiddelhåndtering kan oppstå.