Ga dobbel dose cellegift til barn

Barnet hadde hjernesvulst og var lagt inn på sykehus for cellegiftbehandling. Han skulle ha kur med lomustin, vinkristin og cisplatin.

Hendelsen er beskrevet i en tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn.

Riktig i arbeidsskjema

Første dag skulle han ha cellegiftene lomustin peroralt og vinkristin og cisplatin intravenøst. I tillegg skulle han ha væskebehandling før og etter cisplatinen.

I avdelingen brukte man verktøyet Cytodose for å planlegge og bestille kuren og lage et arbeidsskjema som er ment å være et arbeidsverktøy for sykepleierne når de administrerer cellegiften. To ark i dette arbeidsskjemaet beskrev dag en av kuren (der det skulle gis cellegift), et ark beskrev dag to (der det bare skulle gis væskebehandling).

Feil i kurveskjema

Lege tok imot barnet og ordinerte legemidler i det ordinære kurveskjemaet. Under utfylling av papirer ble hun forstyrret og avbrutt av at hun ble hasteinnkalt for å bistå i behandling og undersøkelse av andre barn i sykehuset. Hun ordinerte lomustin (cellegiften som skulle gis peroralt) i feltet for faste legemidler sammen med antibiotika, avføringsmidler og kvalmestillende. Cellegiften som skulle gis intravenøst (vinkristin og cisplatin), ble ikke ordinert i kurveskjemaet, kun i arbeidsskjemaet for Cytodose.

Fulgte pasientkurven

Første dag av kuren fikk barnet i tråd med ordinering og planlagt behandling lomustin, cisplatin og vinkristin av sykepleier. Sykepleier sjekket arbeidsskjema i Cytodose.

Andre dag hadde denne sykepleieren visittansvar og bisto de andre sykepleierne i å gjøre i stand legemidler. Denne sykepleieren hjalp sykepleieren som hadde ansvar for barnet, å løse opp lomustin i eplejuice, trekke opp ordinert dose i en sprøyte og merke den med medikamentnavn, dose og barnets personalia. Sprøyten ble dobbeltkontrollert opp mot pasientkurven, der lomustin var forordnet som fast medisin. Barnet fikk lomustin i peg på magen.

Oppdaget feilen etter en time

Omtrent en time etter var det previsitt. Legen som hadde forordnet medisinene, åpnet papirene med forordningsarkene og oppdaget umiddelbart at hun ikke hadde forordnet lomustin som engangsdose, men som fast medisin, og at sykepleierne hadde signert for å ha fulgt forordningen.

Overdoseringen ble diskutert på previsitten, men ble ikke oppfattet som svært kritisk. Å trekke ut blandingen med eplejuice og cellegift gjennom peg-en ble vurdert, men det ble opplyst at barnet hadde fått ernæringsblanding før og etter, så det ble antatt at det ikke ville ha effekt.

Informerte foreldrene etter to timer

Omtrent to timer etter feildoseringen informerte lege foreldrene. Moren opplyste at barnet ikke hadde fått ernæringsblanding siden tidlig på morgenen og etterspurte tiltak for å begrense effekten av overdoseringen. Foreldrene spurte om det var indikasjon for å gi aktivt kull, og ringte Giftinformasjonen, som ga råd om å gi det. Avdelingen hadde ikke aktivt kull og måtte skaffe dette fra annet sted i sykehuset. Aktivt kull ble gitt tre timer etter overdoseringen.

Fulgte opp barnet

Lomustin kan gi benmargsdepresjon og medføre lavt antall blodplater og røde og hvite blodlegemer. Legene la derfor en plan for å følge opp pasienten for å avdekke og behandle eventuelle konsekvenser. Etter to uker ble det målt lavt antall hvite blodlegemer, og barnet fikk feber. Han fikk antibiotika og benmargsstimulerende medisiner og kom seg raskt. Legene mener det skyldtes en forbigående luftveisinfeksjon, og at det ikke hadde sammenheng med overdoseringen.

Brudd på loven

Helsetilsynet gjennomførte et stedlig tilsyn etter denne hendelsen på grunn av sakens alvorlighet, potensielle alvorlige konsekvenser for barn i liknende situasjoner og fordi tilsynet mente det ville opplyse saken bedre enn gjennom kun en skriftlig saksbehandling. Tilsynet vektla også at det i en annen tilsynssak ble avdekket at avdelingen hadde utfordringer knyttet til organisering og bemanning.

Konklusjonen i det stedlige tilsynet er at sykehuset ikke hadde sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som skulle behandles med cellegiften lomustin.

Hva lovbruddet bygger på

Feil forordning. Lomustin ble ordinert feil av lege. Legen var kjent med planlagt dosering, men forordnet feil i en situasjon der hun ble avbrutt og var travel, samtidig som barnet ble mottatt i avdelingen.

Feil dose gitt til pasienten. Helsepersonell som deltar i legemiddelhåndtering, har ansvar for å kjenne til eller skaffe seg kunnskap om legemidlene som skal gis. I avdelingens rutiner forutsettes det at sykepleiere som administrerer cellegift, benytter arbeidsskjema fra Cytodose. Det innebærer blant annet et selvstendig ansvar for å gjøre seg kjent med beskrivelsen av kuren. Sykepleierne som håndterte medisinene til barnet den dagen det ble overdosert, sjekket ikke forordnet medisin opp mot arbeidsskjemaet.

Forordning ikke kvalitetssikret. Det var for travelt i avdelingen til å ha planlagt ettermiddagsvisitt den dagen forordningen ble gjort. Formålet med ettermiddagsvisitten skulle være å kvalitetssikre forordningene av cellegift.

For sen til å vurdere og iverksette kompenserende tiltak. Overdosering av cellegift bør alltid oppfattes som en potensielt alvorlig hendelse, og ved overdosering av peroralt medikament vil det være i tråd med god praksis raskt å gjøre det som er mulig for å redusere skadevirkninger. Legene oppfattet ikke denne overdoseringen som veldig alvorlig. Det ble også gitt feil informasjon om at barnet hadde fått ernæringsblanding. Rutiner for rask håndtering av over- eller feildosering av cellegift ble ikke fulgt.

Frustrerte foreldre

Før overdoseringen hadde foreldrene følt at de selv hadde måttet passe på at en del praktiske ting rundt behandlingen ble riktig, men at sykehuset hadde korrigert det de hadde påpekt, og de følte nå de kunne senke skuldrene. De ble svært frustrerte over overmedisineringen. Far uttrykte at han synes at en avdeling som skal behandle så syke barn, burde ha bedre rutiner for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.

Forventet ikke at sykepleierne kontrollerte

Ved det stedlige tilsynet opplyste avdelingsledelsen at de ikke forventet at sykepleiere skulle delta i kontroll av at legemidler var forordnet riktig. Men i rutinene forutsettes det at sykepleiere som håndterer cellegift, gjøres kjent med arbeidsskjemaet som utarbeides for alle kurer, for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering. Etter Helsetilsynets vurdering innebærer det at sykepleieren skal gjøre en egen undersøkelse, som kan fange opp eventuelle feil ved ordinering gjort av lege i pasientkurven.

Helsetilsynet mener at hendelsen viser at ledelsen ikke følger godt nok med på at sykepleiere følger fastlagte prosedyrer for bruk av arbeidsskjema i Cytodose når de håndterer cellegift.

Ikke utelate risikoreduserende barrierer

Brynhild Braut, avdelingsdirektør for varsel og operativt tilsyn i Statens helsetilsyn, sier feilbehandling av denne typen kan være alvorlig fordi overdosering av medikamentet i seg selv kan gi skader, men også fordi mindre alvorlige bivirkninger av overdosering kan medføre at videre cellegiftbehandling må utsettes.

– For dette barnet var det heldigvis slik at feilen som skjedde, ikke fikk slike konsekvenser, sier hun.

Braut mener det er flere viktige, mer generelle momenter i denne saken som har stor interesse for sykepleiere.

– Hendelsen viser at travelhet kan medføre økt risiko for uønskede hendelser, både fordi det kan medføre direkte feil, men også fordi det kan medføre at risikoreduserende tiltak blir nedprioritert i situasjoner der de er ekstra viktige, påpeker hun.

– Alt helsepersonell bør dermed vise ekstra aktpågivenhet når det er spesielt travelt på jobb, og sikre at risikoreduserende barrierer ikke utelates på grunn av travelhet. Slike barrierer kan være dobbeltkontroller, rapportmøter og bruk av sjekklister.

– Sykepleiere har et selvstendig ansvar

Braut sier at i denne saken viser Statens helsetilsyn til at sykepleiere har et selvstendig ansvar for at de gir medikamenter på en forsvarlig måte, der ordinasjon fra lege kan være uriktig.

– Det forventes at sykepleiere som gir medikamenter, dermed har et selvstendig ansvar for at indikasjon og dosering skal være forsvarlig for den pasienten det gjelder. Det er ikke nok at sykepleiere bare sikrer at de gir medikamenter slik legen har forordnet, sier hun.

Må melde fra til lege ved avvik i ordinering

Etter hendelsen iverksatte sykehuset tiltak som kompetanseheving og oppmerksomhet på sykepleiernes kunnskap om medikamentell kreftbehandling. Avdelingen vil ha hyppigere cellegiftkurs, slik at sykepleierne raskere får tatt kurs eller eksamen og blir sertifisert til å administrere cellegift. Det er også innført som rutine at sykepleierne må melde fra til lege dersom behandlingen ikke følger instruksene i Cytodose.

Helsetilsynet vil ha tilbakemelding om de planlagte rutinene er implementert, og om at også foreldrene til barnet informeres om hvilke tiltak som er iverksatt for at en liknende hendelse ikke skal skje igjen.