Bivirkninger
Som alle andre medisiner har også benzodiazepiner og z-hypnotika
bivirkninger. De viktigste er psykomotoriske og kognitive effekter.
De psykomotoriske bivirkningene gjør at man blir dårligere til å
kjøre bil (3, 4), noe som reflekteres i
førerkortforskriften.
Medisinene vil også i noen grad gi en økt tendens til fall og
bruddskader hos eldre (5). I tillegg kompliseres bruken av
ruseffekter ved høyere doser, og ved fast bruk oppstår det en
toleranseutvikling som både forvirrer og kan gjøre det vanskelig å
avslutte bruken.
De kognitive bivirkningene er tydeligst for hukommelsen,
der vi finner uttalt anterograd (fremovervirkende), men også noe
retrograd (bakovervirkende), amnesi (hukommelsestap). Man husker
dårlig fra tiden rett før inntak av medisinen og timene etter
inntak. Dette gjelder også om man ikke har fått stor nok dose til å
fremstå som om man har nedsatt bevissthet. Vedkommende kan se våken
ut og svare adekvat, men likevel ha dårlig hukommelse av hva som
har foregått.
Pasienter som får benzodiazepiner før for eksempel en
psykoterapi, vil ha dårligere utbytte av terapien. Det er usikkert
om medikamentene som sådanne innebærer en risiko for å utvikle
demens (6), men bruk kan være problematisk for personer med
redusert kognitiv funksjon, som demente og en del eldre.
Toleranseutvikling
Ved jevnlig bruk vil man alltid utvikle en toleranse for
virkningene av benzodiazepiner og z-hypnotika. Ved inntak daglig
eller flere ganger daglig over noen uker vil man etter hvert ha
like mye angst eller søvnproblemer med legemidlene som man ville
hatt uten.
Årsaken til dette er toleranseutviklingen. Reseptorene hvor
benzodiazepiner eller z-hypnotika virker i sentralnervesystemet,
blir nedregulert og mindre følsomme etter en tids bruk. Den
«bremsende effekten» disse legemidlene har på hjernen, blir mindre
og mindre.
Kroppen vil alltid søke å finne nye balanser, også når den får
en fast medikamenttilførsel. Man kunne derfor tenke seg at «ingen
skade var skjedd», men klinisk erfaring tilsier at pasientens
nervesystem i den nye likevekten mister en del fleksibilitet som
kan være god å ha i en del utfordrende situasjoner. Det ser dermed
ut til at nervesystemet i mindre grad kan nyttiggjøre seg av
naturlig beroligelse, og man kommer da inn i en
avhengighetssituasjon, hvor man må ha medisiner.
Når det i tillegg er slik at man får større toleranseutvikling
for virkningene enn for bivirkninger som nedsatt hukommelse og
psykomotorikk, sitter man igjen med bare bivirkninger,
ingen virkninger, og en avhengighet. På grunn av en
rebound -effekt etter at dosen har sluttet å virke (for
eksempel mot slutten av natten), kan det til og med være at
man har det verre enn man ville hatt det uten medisiner.
Toleranseutviklingen er også årsaken til at det kan være
vanskelig å slutte med medisinene. Når opplevelsen er en fortsatt
angst og søvnløshet, vil en del i sin fortvilelse øke dosene og
forverre sin avhengighetssituasjon. En konsekvens er jo at man får
dårligere søvn eller økt angst når man forsøker å slutte med
medisinene.
Vi omtaler gjerne dette som abstinenser, men for pasienten vil
det oppleves som en bekreftelse på at man virkelig trenger
medisinene. Abstinensreaksjonen bidrar til at det er vanskelig å
slutte med benzodiazepiner og z-hypnotika etter langvarig bruk.
Problematisk bruk
Det er problematisk å gi benzodiazepiner og z-hypnotika til
personer som har et rusmiddelproblem, eller som har vært i et
avhengighetsforhold til disse medikamentene. Spesielt kan det være
viktig å tenke gjennom folks forhold til alkohol.
Alkoholforbruket har økt betydelig de siste par tiårene i Norge,
spesielt i aldersgruppen over 50 år, den samme aldersgruppen som
også har et høyere forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika (7).
En del pasienter kan ha et for høyt alkoholforbruk uten at
helsepersonell er klar over det, og noen pasienter med angst eller
søvnproblemer bruker alkohol som hjelp mot plagene.
Alkohol har også
rebound -effekter når det brukes mot angst og
søvnproblemer, og kan være en årsak til at pasienten går over
til benzodiazepiner og z-hypnotika. En ond sirkel av inntatte
legemidler og alkohol som i seg selv kan skape angst og
søvnproblemer, gir mange tolkningsproblemer både hos pasienten og i
helsevesenet.
Noen ønsker også å «behandle» abstinensliknende plager som
kommer i avslutningen av en rus, med beroligende medikamenter.
Sove- og angstmedisiner kan derfor raskt bli et problem hvis de tas
i bruk av pasienter med rusmiddelproblemer.
Selv om de fleste har et uproblematisk alkoholforbruk, er det
viktig å snakke med pasientene om alkohol i forbindelse med
forskrivning av benzodiazepiner og z-hypnotika. Da kan man
informere om at alkohol ikke er et godt sovemiddel, og hvordan det
kan virke inn på plagene og samvirke med medikamentene. Alkoholbruk
er en vanlig egenomsorg i vår kultur, også når det gjelder å
påvirke et søvnproblem, og bør interessere helsepersonell, spesielt
i samtalen med pasienter.
Andre pasienter bruker også benzodiazepiner og z-hypnotika for å
oppnå rus, alene eller sammen med andre rusmidler. Slike blandinger
er vanlig med alkohol, opioider og sentralstimulerende midler.
Dette er farlige kombinasjoner som kan gi uforutsette bivirkninger
og risiko for alvorlige overdoser, også dødelige.
Avhengighet
Man kan bli avhengig av både benzodiazepiner og z-hypnotika. Vi
snakker om avhengighet med utgangspunkt i sammensatte fysiske og
psykiske forhold. Den fysiske avhengigheten er stort sett et
produkt av toleranseutviklingen og er veldig vanlig ved bruk av
disse legemidlene, men toleranseutvikling alene er ikke nok til å
få en avhengighetsdiagnose.
Avhengighet av benzodiazepiner eller z-hypnotika vil i
spesialisthelsetjenesten diagnostiseres med koden F13.2 i ICD-10
(vårt og det internasjonale diagnosesystemet). For å få diagnosen
må man oppfylle minst tre kriterier fra en liste over en rekke
fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener samtidig i
løpet av det foregående året:
1. Sterk lyst, eller følelse av tvang, til å innta
benzodiazepiner eller z-hypnotika
2. Problemer med å kontrollere inntaket av benzodiazepiner eller
z-hypnotika, enten det gjelder oppstart, avslutning eller mengde
man inntar
3. Fysiologisk abstinenstilstand som opptrer dersom bruken av
benzodiazepiner eller z-hypnotika opphører eller reduseres, eller
viser seg ved karakteristisk abstinenssymptomer etter bruk av
benzodiazepiner eller z-hypnotika, eller gjennom bruk av
benzodiazepiner eller z-hypnotika (eller beslektete stoffer) for å
lindre eller unngå abstinenser
4. Toleranseutvikling, slik at større doser må til for å gi
samme effekt som tidligere
5. Økende likegyldighet til andre gleder og interesser. Mer og
mer tid brukes til å skaffe seg benzodiazepiner eller z-hypnotika,
til å bruke dem, eller til å komme seg i form etter bruken
6. Bruken av benzodiazepiner eller z-hypnotika opprettholdes til
tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser. Det må fastslås
om brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over disse
konsekvensene
Disse kriteriene henger på en måte sammen to og to. Mens de to
første handler om kontroll, handler de to neste om
toleranseutvikling og dens konsekvenser, og de to siste om
skadelige konsekvenser. Det at man skal oppfylle tre kriterier for
å få diagnosen, betyr at man ikke nødvendigvis må ha en
toleranseutvikling med påfølgende abstinens for å få en
avhengighetsdiagnose.
For brukere av benzodiazepiner og z-hypnotika er slik
toleranseutvikling veldig hyppig. Da er det viktig å huske at
toleranseutvikling alene heller ikke er tilstrekkelig til å få
diagnosen avhengighet.
Forskrivning
Sykepleiere og helsepersonell etterlyser ofte klare
retningslinjer for medisinering. På området angst- og søvnproblemer
vil det aldri bli helt enkel å gi en «oppskrift» på rett
behandlingen. Det vil alltid være snakk om individuelle vurderinger
og ofte dilemmaer.
I Norge har vi stort sett et reflektert forhold til forskrivning
av vanedannende legemidler. Som alltid må vi leger veie fordeler
mot ulemper når vi skal forskrive et medikament. Det at et
medikament har bivirkninger, er selvsagt ikke en kontraindikasjon
mot forskrivning. Tvert om kan det være god medisin å forskrive
medikamenter til tross for at man kjenner bivirkningene.
Avslutning
Når man begynner å bruke disse medisinene, bør man også ha en
klar plan for avslutning. Det er fornuftig å være spesielt
aktpågivende med pasienter som har en historie med skadelig bruk av
rusmidler, som bruker andre vanedannende legemidler, eller som har
for eksempel en alvorlig personlighetsforstyrrelse, PTSD eller
tvangslidelse. I slike situasjoner vil det som regel bli krevende å
få avsluttet medisineringen.
En god behandling med benzodiazepiner eller z-hypnotika handler
med andre ord ikke bare om oppstart på rett indikasjon og med
rett dose, men også om rett planlagt avslutning av bruken. En slik
plan forutsetter at pasienten er godt informert og tas inn til
oppfølgende samtale.
Som sykepleier kan man ofte komme i en god situasjon for
samtaler om livsproblemer som rus, angst, søvnproblemer,
relasjonsproblemer, medisinbruk og annet. Ofte vil en sykepleier
være den som faktisk avgjør om pasienten skal eller ikke skal
få en sove- eller angsttablett.
Nå kan man ikke ta «den store samtalen» hver gang. En
sovetablett kan være en helt uproblematisk løsning på en vanskelig
situasjon for en pasient. Men av og til bør man finne anledning til
en slik samtale for å informere, lytte og reflektere sammen.
Kanskje er det du, fremfor forskrivende lege, som kommer i posisjon
til å finne pasientens egentlige problem og
eventuelle motivasjon til å endre en uheldig
legemiddelbruk?
Noen legesentre tenker at det er så problematisk å forskrive
benzodiazepiner at de velger å lage seg noen absolutte regler. De
kan være av typen «I min praksis forskriver jeg ikke
benzodiazepiner». Vær klar over at slike absolutte regler kan
oppleves som befriende i øyeblikket, men at de ikke kan være
allmenngyldige regler for alle møter med pasienter.
Forskrivning av benzodiazepiner og z-hypnotika er ofte
dilemmamedisin som innebærer vanskelige avgjørelser i
hverdagen. Det dreier seg om å være en god nok hjelper og ha en god
nok praksis og er ikke noe man kan komme seg unna ved hjelp av
enkle tommelfingerregler, uansett hvor behagelig det er å forholde
seg helt firkantet til null forskrivning.
Vi har i stedet forsøkt å lage noen mer allmenngyldige
regler.
Benzovettreglene
På bakgrunn av egne erfaringer, i samråd med flere legekontorer
og sammen med utarbeidelsen av veilederen for bruk av vanedannende
legemidler (Helsedirektoratets IS-2014: Nasjonal faglig veileder
vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet) har vi
utarbeidet noen generelle råd for forskrivning av benzodiazepiner
og z-hypnotika. Disse har vi kalt benzovettreglene.
1. Begynn ikke med benzodiazepiner hvis du ikke vet at pasienten
kan slutte
2. Tenk alltid på grunnleggende sykdommer og
behandlingsalternativer
3. Verken angst eller søvnløshet er farlig
4. Diskuter alltid benzobruk med pasienten
5. Diskuter alkoholforbruk og eventuelt bruk av andre
rusmidler
6. Unngå telefonforskrivning. Resepter bør utstedes ved
konsultasjon
7. Vær oppmerksom på mistete resepter og andre
unnskyldninger
8. Unngå kombinasjon med andre mulige misbruksmedikamenter
9. Resepten er personlig og kan ikke deles med andre
10. Selv for langtidsbrukere er en liten reduksjon i forbruket
bra
11. Informer pasienten om toleranse og abstinenser ved
benzobruk
12. Bare skriv ut til egne pasienter. Ellers kun
minstepakninger
13. Lær ett eller to medikamenter å kjenne (nye benzodiazepiner
løser ikke problemene med de gamle)
Referanser:
1. Skurtveit S, Sakshaug S, Hjellvik V,
Berg C, Handal M. Bruk av vanedannende legemidler i Norge
2005–2013. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2014.
2. Handal M, Sakshaug S, Hjellvik V, Berg
C, Skurtveit S. Kjønnsforskjeller i bruk av vanedannende legemidler
i Norge. Nor Farmaceutisk Tidsskr. 2015;123(4):27–31.
3. Bramness JG, Skurtveit S, Morland J.
Testing for benzodiazepine inebriation – relationship between
benzodiazepine concentration and simple clinical tests for
impairment in a sample of drugged drivers. Eur J Clin Pharmacol.
2003;59(8–9):593–601.
4. Bramness JG, Skurtveit S, Morland J.
Clinical impairment of benzodiazepines – relation between
benzodiazepine concentrations and impairment in apprehended
drivers. Drug Alcohol Depend. 2002;68(2):131–41.
5. Neutel CI, Skurtveit S, Berg C. What
is the point of guidelines? Benzodiazepine and z-hypnotic use by an
elderly population. Sleep Med. 2012;13(7):893–7.
6. Billioti de Gage S, Begaud B, Bazin F,
Verdoux H, Dartigues JF, Peres K, et al. Benzodiazepine use and
risk of dementia: prospective population based study. Bmj.
2012;345:e6231.
7. Bramness JG, Sexton JA. The basic
pharmacoepidemiology of benzodiazepine use in Norway 2004–9. Nor
Epidemiol. 2011;21(1):35–42.