Fødselsomsorg: – Samme type svikt skjer gang på gang

– Det overrasker meg at så mange alvorlige hendelser kunne vært unngått, og at det er samme type svikt som skjer gang på gang.

Det sier Lars T. Johansen, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn.

– Uten at man tar lærdom av det.

Svikt i samhandling

Johansen har gått gjennom 207 tilsynssaker i tidsrommet 2009–2013 der utfallet var svært alvorlig for mor eller barn. Fem mødre og 88 spedbarn døde. Funnene er publisert i en artikkel i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica i mai 2018.

Av de 207 hendelsene vurderte han at 45,9 prosent, eller nesten halvparten, kunne vært unngått.

– Svikt i samhandling mellom jordmor og lege er noe som går igjen, sier han.

– Det kan også oppstå svikt i samhandling mellom lege og lege, men i de fleste sakene gjelder det jordmor og lege.

Lege må tilkalles

Han understreker at fødselsomsorg er et teamarbeid.

– Jordmor følger pasienten tett gjennom hele fødselsforløpet, og skal fortløpende registrere om fødselen avviker fra det normale. Dersom fødselen går over i et unormalt forløp, kan det føre til alvorlige komplikasjoner for mor eller barn. Det er legens oppgave å vurdere de unormale fødselsforløpene, ofte i samarbeid med jordmor. Jordmor må derfor tilkalle lege når det er nødvendig, og på riktig tidspunkt, sier Johansen.

I mange saker han har gjennomgått, er lege tilkalt for sent.

– Hvorfor venter jordmødre med å tilkalle lege?

– Jeg tror de mange ganger påtar seg et større ansvar enn de skal ha, sier Johansen.

Han sier dette kan være bevisst eller ubevisst, men at gjennomgangen av tilsynssakene ikke har gitt en nærmere forklaring på hvorfor det er slik.

– Jordmødre vil kanskje ikke involvere lege, fordi de ønsker at fødselen skal være normal så lenge som mulig, sier Johansen.

Kjenner ikke retningslinjene

Men han sier dette også handler om hvilken praksis avdelingen har for når lege skal tilkalles.

– På store sykehus er lege ofte lett tilgjengelig, fordi de er til stede hele døgnet. Det kan gjøre terskelen for å tilkalle lege lavere, enn på små sykehus, der vakthavende lege ofte oppholder seg hjemme på kveld og natt.

Dette er noe Helsetilsynet også har erfart ved stedlige tilsyn, etter alvorlige hendelser i fødeinstitusjoner.

– Da snakker vi med helsepersonell som var involvert i hendelsen, men også deres ledere og øvrige fødselshjelpere. De kan informere om hvilken praksis de vanligvis følger, og hvilke retningslinjer de har. Når vi snakker med flere, får vi ofte et godt inntrykk av hvordan praksis er i avdelingen, forteller Johansen.

Gjennomgangen han har vært med å gjøre, er noen år gammel, og han håper og tror at rutiner og praksis er blitt bedre.

– Dersom de nasjonale faglige retningslinjene hadde blitt fulgt, så hadde det ikke vært tvil eller usikkerhet om når lege skal tilkalles, sier han.

– Men retningslinjer er ikke alltid kjent blant fødselshjelperne. Og det er ledelsen som må sørge for at ansatte er kjent med hvilke retningslinjer som gjelder i en avdeling.

Risikofødsler skal ha CTG

Svikt i fosterovervåkning er en annen type hendelser som kunne vært unngått. Johansen sier det skjer svikt i tolkningen, men også hvordan de ulike metodene i fosterovervåkning blir brukt.

Les også:Feiltolkning av fosterlyd – barn døde etter fødsel

Han peker på at en risikofødsel skal overvåkes med kardiotokografi (CTG), som er en elektronisk registrering av fosterets hjertefrekvens og mors rier.

– Den beste måten å følge med på fosterets trivsel under fødsel, er å registrere hjertefrekvensen med kontinuerlig CTG. Oksygenmangel under fødsel kan være vanskelig å fange opp. Fosterovervåkning med doppler eller jordmorstetoskop gir ikke en kontinuerlig registrering av fosterets hjertefrekvens, og skal bare brukes under fødsler der det ikke foreligger risikofaktorer.

Johansen har hørt at CTG, som festes med et belte rundt den gravides mage, kan oppfattes som ubehagelig for kvinnen. Men sier det er uheldig om fosterovervåkning med CTG ikke blir brukt, eller startet for sent, på grunn av det.

– Ubehaget for mor er ikke så stort, sier han.

– Og risikoen ved ikke å overvåke med CTG når det er nødvendig, er betydelig større enn ulempene ved å ha belter påkoblet magen.

Må konferere

Å tolke fosterlyd kan være vanskelig, ifølge Johansen, også for erfarne fødselshjelpere.

– Derfor er det så viktig å konferere med andre fødselshjelpere dersom man er i tvil om fosterlyden, sier han.

– Er det noe som tyder på at det kan være mangel på noen å konferere med?

– Det er ikke noe som har kommet frem i tilsynssakene.

Flest hendelser fra mindre fødesteder

Av de 207 alvorlige hendelsene, var det signifikant flest ved de små og mellomstore fødeavdelingene. Dette gjaldt særlig fødeavdelinger med færre enn 1000 fødsler i året.

Lars T. Johansen sier han allerede i 2008 var med å gjøre en gjennomgang, som viste at små fødeavdelinger er sårbare. Blant annet fordi de bruker mye vikarer, som ikke alltid er kjent med rutinene i en avdeling. De små fødeavdelingene har et lite fagmiljø, og det er risiko for at kompetansen ikke er like god som i de store fødeinstitusjonene.

– De ser ikke så ofte de unormale fødselsforløpene og får derfor heller ikke den samme erfaringen.

Han presiserer at tallmaleriet i studien ikke er så stort, og at det ikke er en oversikt over alle alvorlige hendelser i fødeinstitusjoner. Sakene som er gjennomgått, er hendelser som enten ble varslet i henhold til lovgivningen eller som ble innklaget av pasient eller pårørende til tilsynsmyndighetene.

– På bakgrunn av arbeid jeg hadde gjort tidligere, ble jeg ikke veldig overrasket over dette resultatet, sier han.

– Men fødselshjelpere på mindre fødeavdelinger har blitt overrasket, fordi de opplever at kompetansen er blitt bedre, og at de nå bruker faste vikarer. Det er tilbakemeldinger jeg har fått når jeg har lagt frem resultatene av studien.

Hensikten er å lære

Noe han ble overrasket over, var at få hendelser, knapt 40 prosent, var meldt av sykehusene. De klart fleste, 65 prosent, var meldt av pasienter eller pårørende. Noen få ble meldt av både sykehus og pasient.

At sykehusene ikke melder, ser tilsynsmyndighetene alvorlig på. Johansen understreker at det er brudd på loven.

– Hensikten med varslingsordningen er å identifisere alvorlige hendelsene og lære av dem.

– Hvorfor melder de ikke?

– Dette er tanker jeg har gjort meg, men jeg tror det kan være helsepersonell som synes det er vanskelig å vite hvilke hendelser de skal melde. Det står ikke konkret i lovteksten hva som skal meldes, og derfor må de gjøre sin egen vurdering. Terskelen for hva som skal meldes, kan variere, og det kan også vurderingen av hva som er en alvorlig hendelse.

I tillegg tror han det er en viss frykt for administrative reaksjoner som tilsynsmyndigheten kan ilegge helsepersonell. Selv om han sier det svært sjelden blir gitt.

I de 207 sakene fikk 15 helsepersonell, 9 leger og 5 jordmødre advarsler, hvorav en senere ble trukket. 2 leger fikk begrenset autorisasjon, og 1 jordmor mistet autorisasjonen. Avgjørelsen ble sendere endret til begrenset autorisasjon. 

I de fleste av de 207 sakene var det systemsvikt som var årsak til den alvorlige hendelsen, selv om det også var svikt hos enkeltindivider.

Ett råd han alltid gjentar

– Har du ett råd til jordmødre som kan forebygge alvorlige hendelser?

– Be om hjelp i kompliserte fødselsforløp. Les helsepersonellovens paragraf 4, som sier at helsepersonell skal innhente bistand når det er nødvendig, sier han.

– Ved tvil, konferer med lege eller annen jordmor. Går fødselsforløpet fra normalt til patologisk, må lege tilkalles.

Han sier fødselshjelp er et fag der samarbeid er svært viktig. Det er ikke en arena for å ville klare så mye som mulig uten å forstyrre andre.

– Mange hendelser kan være vanskelig å vurdere. Men risikoen for feilvurdering reduseres av å tilkalle kompetente fødselshjelpere. Gjør man en feilvurdering, kan avstanden mellom suksess og katastrofe være kort.