– De med minst formell utdanning har mest makt om bruk av tvang

Svenske Git-Marie Ejneborn Looi var bare 18 år da hun begynte å jobbe i psykiatrien.

Nå forteller hun om pasienten hun kaller «kjellermannen»:

– Han hadde bodd ti år i kjelleren hjemme hos sine foreldre i Sverige. Han var paranoid og redd og våget ikke gå ut. Foreldrene var redde for at han skulle bli tvangsinnlagt og få sprøyter.

Ville hjelpe uten tvang

Looi hadde helseutdanning fra videregående skole, men var i samme team som «syster Greta», en erfaren sykepleier.

– Hun ville prøve å hjelpe ham uten tvang, ved å bygge opp et tillitsforhold til ham. Blant annet fikk han være med på å bestemme hvilke legemidler han skulle bruke.

Unge Git-Marie så hvordan mannen forvandlet seg: Han turte så smått å bevege seg ut av kjelleren. Først var han med i bil. Etter hvert maktet han å bli med inn til behandlingshjemmet.

– Etter noen måneder flyttet han inn, og han ble utredet. Så flyttet han til sin egen leilighet. Med støtte fra Greta har han klart seg bra, forteller hun.

Vil samarbeide med pasientene

Opplevelsen med kjellermannen har preget henne: Hun så at det fantes alternativer til tvang og medisiner. Noen år senere utdannet hun seg til sykepleier, og siden ble hun spesialsykepleier i psykiatri.

Git-Marie Ejneborn Looi har arbeidet med pasienter i flere psykiatriske virksomheter i 20 år. Nå er hun lektor på Luleå tekniska universitet, der hun underviser sykepleiere og spesialsykepleiere.

Hun veileder også i en arbeidsmetode der personell og pasient samarbeider. Tanken er at pasienten er en ressurs, som selv kjenner hvordan han eller hun fungerer.

– Når jeg veileder en gruppe, tar vi ofte utgangspunkt i et eksempel. Personalet vil ofte lære opp pasienten og bestemme hva behandlingen skal være. Jeg er opptatt av at det må personalet avgjøre sammen med pasienten. Blir pasienten sint, er det bra, for det betyr at han kan snakke for seg.

– Mener du at pasientene selv skal bestemme hvilke medisiner de skal ha – eller ikke ha?

– De kan jo ikke slå opp i en bok og si at den medisinen vil jeg ha. Men sammen med legen kan de diskutere: «Denne tabletten har denne bivirkningen, denne er slik. Skal vi prøve denne? Vil du ha en sprøyte eller tablett? Vil du prøve en tablett for angsten, eller ta en spasertur i stedet?»

Skrev doktorgrad om selvskading

I 2015 tok hun doktorgrad. Avhandlingen hennes handler om selvskading og alternativer til tvang i psykisk helsevern.

– Unge kvinner som selvskader, er de som aller oftest blir lagt i belter i Sverige, forteller hun.

På akuttpsykiatrikonferansen i Oslo i februar fortalte hun både om «kjellermannen» og avhandlingen sin. Der viste hun også et bilde av en kvinne med hjelm og hansker.

– Før låste man inn selvskaderne, også barn, fordi de ikke skulle skjære seg. Dette bildet er arrangert, men kvinnen på bildet opplevde selv å bli innelåst slik for cirka ti år siden. Man kan også skimte arrene på armene hennes. Nå skriver hun bøker og holder foredrag i Sverige, forteller Looi.

LES om erfaringskonsulent Astrid Weber som fikk akuttpsykiatriprisen:  – Å tørre å være nær er også profesjonelt

Ville være jevnbyrdig, men opplevde mistro

Målet med doktorgradsarbeidet var å få økt kunnskap om omsorg som metode i psykisk helsevern, og som et alternativ til tvang ved selvskading.

Slik samlet hun inn data:

• 19 personer som har selvskadet, skrev om sine erfaringer med tvang.
• 14 studenter i psykiatrisk sykepleie noterte i loggbøker det de så i praksis.
• Hun hadde fokusgruppeintervjuer med 26 pleiere, sykepleiere, leger og avdelingsledere som hadde erfaring med å bruke tvangsmidler.

– Pasientene fortalte at de ønsket å bli møtt med forståelse av personalet. De ville ha tillitsfulle og jevnbyrdige forhold til dem. Og de ville ha omsorg basert på vitenskapelige metoder.

Men de hadde erfart det motsatte:

– De beskrev en omsorg som var uforutsigbar, som virket mot sin hensikt og som bygget på mistro og distanse, forteller Git-Marie Ejneborn Looi.

Minst utdanning, men mest makt

– Beltelegging og tvangsmedisinering er fortsatt vanlig i psykiatrien, sier Looi.

Hun fant at pleierne (utdannet på videregående skolenivå) er den yrkesgruppen med størst innflytelse over beslutningene om å bruke tvangsmidler.

– Alle i undersøkelsen sa det: Legene, sykepleierne, pleierne selv. Det er jo pleierne som er mest sammen med pasientene, og som derfor har førstehåndsinformasjon om dem, sier hun.

– Det betyr altså at de med minst formell utdanning har mest makt. Sykepleierne deler ut tabletter. Legene er et helt annet sted. De kommer på avdelingen for å signere når alt er klart og pasienten allerede ligger i belter.

– Det fins alternativer til tvang

– Ofte er tvangsbruk motivert av at personalet ikke ser et alternativ. Tvang kan løse personalproblemer, sier hun.

– Noen ganger må det likevel brukes tvang for å beskytte enten pasienten selv eller personalet?

– Veldig få ganger, når man kjenner pasienten. Men kommer en ukjent pasient inn med politibil og er full av dop, kan det være vanskelig.

– Fortsetter å beltelegge

– Det behøver ikke være slik at unge som skader seg selv, er på toppen av belteleggingsstatistikken. Alle de tre informantgruppene er enige om at det går å behandle dem på andre måter, sier Looi.

Likevel fortsetter belteleggingen av selvskaderne, påpeker hun:

– De kan oppleve tvangsbruken som straff, og dette hindrer dem i å oppsøke hjelp når de trenger omsorg. De er redde for å bli straffet igjen.

En av pasientinformantene hennes skrev: «Det er ingen idé å be om hjelp på forhånd. Har man det riktig dårlig, så skal man først skade seg selv alvorlig, og så si at man ikke vil bli innlagt. Det fungerer best om man trenger å bli innlagt.»

– Lytt først!

Loois viktigste budskap er enkelt: Lytt til pasienten!

– Skal man gjøre en god jobb, må man først høre hva pasienten selv ønsker og klarer. Så kan man sammen fundere på hvilke tiltak som er de beste. Ofte begynner personalet med å handle i stedet for å lytte. Når pasienten kommer, tenker de: «Hva gjør vi – skal vi ta en prat, gå en tur, legge i belter?»

– Er det fortsatt slik?

– Det tror jeg, men ikke alle steder.

– Og i Norge?

– Ingen anelse. Men på konferansen i Oslo kom mange bort til meg og sa at de kjente seg igjen i det jeg sa.

Myter om at det best å ignorere selvskading

Pleierne som vil bruke tvang, er ikke onde, understreker Looi:

– Men de har ikke alltid kunnskap.

Hun viser til at det fins myter om at personalet bør ignorere dem som skader seg selv:

– De tror det er best for pasienten å unngå unødvendig oppmerksomhet. Men pasientene vil jo at vi skal forstå deres behov. De sa de følte seg neglisjerte og maktesløse. De opplevde at personalet trodde at de lurte og løy, og innså at personalet ikke ville samarbeide med dem, forteller hun.

Sammen med Sebastian Gabrielsson har Git-Marie Ejneborn Looi en blogg om myter.

Et kraftfullt verktøy

– Relasjonen mellom pasient og pleier kan være et kraftfullt verktøy for å minske bruken av tvang. Veien dit er ikke statisk, understreker hun.

– Det blir ofte frem og tilbake. Mye kan skje underveis. Men lykkes pleierne med å skape en tillitsfull relasjon til pasienten, og klarer de å forstå deres uttalte behov og ikke-verbale tegn, så er det sjelden behov for tvang, mener hun.

For å få dette til, må pleierne utvikle selvtillit og evne til å ta ansvar.

– Må bygge hverandre opp

Alle som jobber med omsorg, må få hjelp til bygge seg opp, mener hun.

– Vi har regler og rutiner, men følger man dem slavisk, blir det ikke bra. Jeg må kunne tenke selv, sier hun.

Hun utdyper:

– Det er akkurat disse reglene og rutinene i virksomhetene jeg er kritisk til. De gjør at personalet slutter å tenke selv og bare handler på rutine. Skal pasientene behandles individuelt og ha medbestemmelse, kan vi ikke jobbe ut fra en manual.

Her må personalet støtte hverandre, mener Looi:

– Man må ha arbeidskamerater som sier: «Vi tror du gjør det som er best.» Det betyr ikke at man kan gjøre hva som helst. Men jeg tror det alltid er best å samarbeide med pasienten, sier hun.

– Vi som jobber i psykiatrien kan gjøre en forskjell hver dag i et menneskes liv. Det er det ikke alle som har en slik makt i jobben. Vi kan gjøre deres liv dårlig – og vi kan gjøre det mye bedre, sier lektor Git-Marie Ejneborn Looi.

Er det slik i Norge også?

Espen Gade Rolland, leder i Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for sykepleiere innen psykisk helse og rus, er enig i at sykepleiere og andre ikke må være for statisk i sine handlinger og holdninger:

– Å være improviserende når de møter mennesker som strever psykisk, mener jeg er bra. Det er feil hvis vi i tilnærmingen er for skjematiske og rigide. Mye handler om å tilpasse seg situasjonen der og da, sier han.

– Git-Marie Ejneborn Looi viser til myter om at pasienter som selvskader ikke skal ha for mye oppmerksomhet. Er dette utbredt også i Norge?

– Det er nok forskjellig hvordan disse pasientene møtes, og noen steder vil slike holdninger være utbredt. Det snakkes ikke så mye om hva omsorg skal være i psykisk helsevern, sier Rolland.

– Mangler oversikt over kompetanse

At pleierne på post har stor innflytelse på beslutninger om tvangsbruk, er Rolland enig i:

– Den formelle makten er det legene som har. Men de som utøver tvangen, er oftest de som er tettest på pasienten.

– Har ufaglærte mer innflytelse enn sykepleiere?

– Det er usikkert om det er slik i Norge, men det er bekymringsfullt at vi ikke har en total oversikt over kompetansen til dem som jobber tettest på pasienten, sier faggruppeleder Espen Gade Rolland.