Barn med sepsis fikk mangelfull oppfølging

Bildet viser bena til en baby som har pulsmetningsmåler på.
FANGET IKKE OPP SVIKT: Barnet ble oppfattet å ha roet seg, men utviklet sepsis.

Behandling, overvåkning og oppfølging var ikke forsvarlig, og det var ikke tilrettelagt for at rutiner var kjent, forstått og etterlevd, mener Statens helsetilsyn.

Barnet ble forløst i 26. svangerskapsuke og var svært prematurt. Ved fødsel var hun i god form, og pusten stabiliserte seg på CPAP og etter tilførsel av surfaktant. Etter hvert trengte hun lite oksygen. På grunn av lave hemoglobinverdier fikk hun erytrocytter. Hun fikk økende apnéer og pusteproblemer og tegn på infeksjon med stigning i CRP. Det ble startet antibiotikabehandling og påvist hvite stafylokokker i blodkultur. Hun ble overført til annet sykehus med anbefaling om å fortsette antibiotikabehandling.

Hele hendelsesforløpet er gjengitt i en tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn.

Følte seg usikre

Ved ankomst ble hun undersøkt av lege og sykepleier, og i journalen er det beskrevet normale funn. Før overføringen synes hun å ha vært i god allmenntilstand med lite behov for oksygen på CPAP.

I journalen anførte sykepleierne at foreldrene var tydelige på at de ikke ønsket overføringen, og at de følte seg usikre på de ansatte.

Ble dårligere

Antibiotikabehandling ble avsluttet som planlagt og venekanyle fjernet. Barnet syntes å være i god allmenntilstand, men ble så dårligere i pusten. På dagen hendelsen beskrives fra, anses allmenntilstanden å være god, men hun blir dårligere på ettermiddagen og hadde flere tilsyn av leger utover kvelden. Det ble startet opp antibiotikabehandling. Barnet kom seg litt, og det ble derfor ikke vurdert som nødvendig å kontrollere syre/baseprøve. Hun sov rolig frem til tidlig morgen. Da ble hun kritisk syk og døde senere på morgenen.

Mangler målinger

Obduksjonen viste hjerneblødning. Ifølge Helsetilsynets rapport døde hun i et bilde av lunge- og sirkulasjonssvikt, septisk sjokk og hjerneblødning. Helsetilsynet mener det er overveiende sannsynlig at hjerneblødningen er sekundær til lunge- og sirkulasjonssvikt og sepsis som utviklet seg gjennom kvelden og natten.

Det foreligger ikke blodgass, laktatmålinger, blodtrykk og opplysninger om urinproduksjon og klinisk status gjennom natten. Det foreligger opplysninger om oksygenmetning og oksygenbehov.

Mente sykepleierne hadde for mange å passe på

Statens helsetilsyn opprettet stedlig tilsyn i denne saken.

I møte med foreldrene uttrykte de at de hadde motsatt seg overføring fordi barnet nettopp var behandlet for en infeksjon. De følte fra starten at det kom til å gå galt, og at barnet fikk dårlig oppfølging. De oppfattet at det var generelt dårlig styring og oversikt ved avdeling for nyfødt. Blant annet sa de at det virket som om sykepleierne hadde altfor mange barn å følge opp og at det var for lite ressurser.

Brudd på loven

Statens helsetilsyn konkluderte med at barnet ikke fikk forsvarlig oppfølging, overvåkning og behandling etter at det var satt i gang antibiotikabehandling mot sepsis. Virksomheten hadde heller ikke sikret at rutiner og retningslinjer som skulle sikre forsvarlig oppfølging av barn ved nyoppstått sepsis var kjent, forstått og etterlevd på en måte som sikrer at det blir gjort fortløpende observasjon og behandling av barn med nyoppstått sepsis.

Les også: