42 dødsfall kunne vært unngått – varslet bare om tre

Dødsfallene det er snakk om, skjedde i perioden desember 2013 til februar 2014 og gjelder pasienter over 16 år.

42 av 1000 dødsfall kunne altså sannsynligvis vært unngått.

Tallene kommer frem i en artikkel i tidsskriftet BMJ skrevet av helsearbeidere ved Trondheim-sykehuset.

I mindre grad hjelpetrengende

Av dem som kunne ha overlevd, var det flere som var innlagt på kirurgiske avdelinger, og færre var innlagt med behov for øyeblikkelig hjelp, sammenliknet med pasientene som ikke kunne reddes.

De var i mindre grad hjelpetrengende, og de fikk dårligere kvalitet på helsehjelpen, ifølge artikkelen.

At en viss andel dødsfall på sykehus kunne vært unngått, er kjent fra tidligere undersøkelser.

Verst at det ikke meldes internt

– Det mest bekymringsfulle er at såpass mange unødvendige dødsfall ikke er meldt internt, mener Bjørn Øglænd, seniorrådgiver i Statens helsetilsyn.

Bare tre ble meldt til sentrale helsemyndigheter, som Helsetilsynet og Helsedirektoratet. Det vil si at det dreier seg om plutselige alvorlige hendelser som alle plikter å melde.

Øglænd føyer til at selv om dødsfall kunne vært unngått, så er ikke det ensbetydende med at det er gitt uforsvarlig helsehjelp.

Trenger ikke være uforsvarlig

– Det som skal varsles til oss, er dødsfall eller betydelig skade på pasient der utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko. Helsetilsynet vurderer om dødsfallene kan skyldes uforsvarlig svikt i behandlingen. Men det kan være at helsehjelp ikke er i tråd med god eller best praksis uten at det er uforsvarlig.

Nettopp derfor er det viktiger å ta opp alle alvorlige hendelser internt.

– De interne avvikssystemene i sykehus skal medvirke til at helsehjelpen som gis, er best mulig. Helseforetak skal streve etter beste praksis og bør dermed ha betydelig høyere krav til kvalitet enn grensene for uforsvarlig praksis, sier Øglænd.

– Det beste er om man lærer av alvorlige hendelser, men det kan fort bli etterpåklokskap.

Bør granske mer internt

Det burde være flere internt varslede saker enn varslede saker til Helsetilsynet, mener Øglænd.

– De fleste alvorlige hendelser burde meldes til det interne avvikssystemet. Det er ikke sikkert de skal varsles til Helsetilsynet, sier han.

Øglænd er bekymret over at bare tre av hendelsene på St. Olavs har vært varslet til helsemyndighetene. Det vil si 7 prosent.

– Men jeg er enda mer bekymret for at disse dødsfallene ikke blir gransket internt.

Der er tallet det samme – 7 prosent.

– Helsepersonell har tendens til å være etterpåklok

– Hvem er pasientene som kunne ha overlevd?

– Det vet jeg ikke, det fremgår ikke av artikkelen, sier Øglænd.

– Men det er viktig å få frem at helsepersonell som evaluerer uventede dødsfall har en tendens til å være etterpåkloke. Det kan være lurt, men vi som tilsynsmyndighet vurderer mer ut fra «hva visste man da». Det er ingen grunn til at helsepersonell skal klandre seg selv for ting de ikke kunne vite.

Varsles mest om selvmord i psykiatrien

– Hvor mange slike meldinger får dere i løpet av et år?

– Drøyt 600. Cirka halvparten er fra psykiatrien, ofte knyttet til selvmord. Resten er fra somatikken, hovedsakelig spesialisthelsetjenesten, forteller seniorrådgiveren.

Men en utvidelse av ordningen er på trappene, opplyser han:

– Også kommunehelsetjenesten og pårørende blir inkludert i varselordningen i Helsetilsynet.

Dette er planlagt å være innført i løpet av 2019.

– Og de fleste hendelsene ender med dødsfall?

– Ja. Men ikke alle. Et eksempel er hendelsen Sykepleien skrev om der et barn fikk dobbel dose cellegift uten at denne hendelsen fikk alvorlige konsekvenser for dette barnet.

Bjørn Øglænd legger til at det er prisverdig at St. Olavs hospital har gjort dette arbeidet.

– Det er ingen grunn til å tro at antallet unngåelige dødsfall er større der enn andre steder.

Hvordan varsle til Helsetilsynet?

Slik skal spesialisthelsetjenesten varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn :

• Plikten er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a.
• Varselordningen gjelder for helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak.
• Alvorlige hendelser skal varsles. Med alvorlig hendelse menes dødsfall, eller betydelig skade på pasient, hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.
• Varsel sendes som e-post til varsel@helsetilsynet.no
• Varsel skal sendes straks. Med det menes snarest, og senest påfølgende dag. Varsler som kommer etter fristen, vil også bli håndtert.