Kampen for kiloene

30 prosent er underernært

Underernæring er ingen spøk. Det øker risikoen for fall og komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Tallene tyder på at rundt 30 prosent av innlagte pasienter i spesialisthelsetjenesten er underernært, men ytterst få av dem oppdages.

I juni 2009 kom det derfor nye nasjonale retningslinjer som sa at alle pasienter i spesialisthelsetjenesten skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig. Det vil si at de skal veies og screenes. Det er det få sykehus som gjør, viser de foreløpige tallene fra Statens helsetilsyn, som har sett på temaet i forbindelse med tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd i 2011. Men resultatene er ikke oppsummert, og Helsetilsynet vil derfor ikke slå fast i hvor stor grad retningslinjene følges.

BMI på 14: «i normalt hold»

Resultatene fra enkelttilsynene er imidlertid tilgjengelige. Ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, for eksempel, fant Helsetilsynet nesten 100 prosent forsømmelse på dokumentasjon som skal ivareta forebygging og behandling av underernærte pasienter. Og i Helse Midt-Norge var pasientenes ernæringssituasjon i liten grad vurdert. Slik beskrives det i oppsummeringen fra tilsynene i Helse Midt-Norge:

«Høyde og vekt var dokumentert i noen av de gjennomgåtte journalene, i hovedsak da i anestesijournalene. Pasienter ble i noen journaler beskrevet som avmagret uten at det var dokumentert tiltak for å bedre situasjonen eller gitt melding om behov for oppfølging ved utskrivelse. Vi så også pasienter som ble beskrevet som «i normalt hold» eller «utseende svarende til alder» hvor vi på bakgrunn av høyde og vekt kunne regne ut BMI til mellom 14 og 18. Ernæringssituasjon var ikke beskrevet i epikrisen fra lege og i svært liten grad i sykepleiesammenfatninger».

Alle veies, flertallet screenes

Men det finnes unntak fra denne forstemmende statistikken, blant annet ved Medisinsk klinikk ved Sykehuset Levanger. Her har  sykepleierne tatt skjeen i egen hånd. Et prosjekt om ernæringsutfordringer hos pasienter med kols (publisert i Sykepleien Forskning 2, 2011) vekket interessen for temaet. Da de nye retningslinjene kom, vedtok klinikken nye prosedyrer i november samme år. Nå veies så godt som alle pasienter over 70 år og/eller med kronisk sykdom ved innkomst eller morgenen etter, og nesten 60 prosent screenes.

– Suksesskriteriet er dedikerte sykepleiere, et planmessig arbeid for undervisning, at fagutviklingssykepleierne på alle sengepostene har hatt oversikten og at det er ledelsesforankret hos ledere som har beholdt trykket, sier Hilde Fossland, leder for sykepleietjenesten ved Medisinsk klinikk.

Kreftsykepleier Inger-Lise Bangstad opplever at når de nye prosedyrene er innarbeidet i rutinen, tar det ikke mye ekstra tid. De må jo skrive pasientjournal likevel, og ernæringstiltak ble gjort tidligere også, selv om de gjør det hyppigere og på et mer dokumentert grunnlag nå.

Fruktkurv i premie

For å få det til i praksis har de også lagt til et element av konkurranse mellom sengepostene.

– De som gjør det best på screening-prevalensen får en fruktkurv i premie, forteller Fossland.

– Men fremdeles er det bare noen og femti prosent som screenes. Hvorfor er det så vanskelig å ta alle?

– Mangel på fokus, tror stipendiat Lise Tuset Gustad, som har vært involvert siden starten.

– Jammen dere har jo det?

– Det viser bare hvor vanskelig det er å implementere ny praksis. Det holder ikke å lage prosedyrene og ha de riktige verktøyene og si at folk skal gjøre det, sier hun.

– Fagutviklingssykepleierne må minne om det hele tiden. Mer snakking og mer undervisning må til når målingene viser at prosedyrene ikke følges, sier Fossland.

Sengepostene på klinikken har utviklet ulike rutiner for hvordan de skal huske å screene. På et av vaktrommene ses en tavle med pasientenes navn. En rød magnetbrikke ved siden av navnet indikerer at pasienten er screenet. Her er det tett med brikker og vi skjønner at det kanskje vanker en fruktkurv der i nærmeste fremtid.

– Hvilke resultater for pasientene har dere fått?

– Det finnes så mye internasjonal litteratur som viser at pasientene har nytte av ikke å gå ned i vekt, at vi tenkte vi ikke trenger å repetere det. Vi trenger bare å gjøre noe med problemet, sier Gustad.

Vil samarbeide med kommunen

Innvendingen fra noen ansatte har vært at pasientene er der så kort, gjennomsnittlig liggetid er bare 3,7 dager, så hvordan skal de klare å forbedre pasientens ernæringstilstand på den korte tiden?

– Litteraturen viser at hvis en som er over 70 år eller kronisk syk, går ned i vekt, er det vanskelig å få igjen kiloene. Med vår innsats kan kanskje pasientene slippe å gå ned i vekt, samtidig som vi kan oppdage et problem som kommunene kan ta tak i når pasienten blir skrevet ut, sier Gustad.

– Dessverre er det ingen elektronisk kommunikasjon mellom oss og kommunene på sykepleiedokumentasjon foreløpig, men det er satt i gang et prosjekt som skal få samkjørt de elektroniske systemene, forteller Fossland.

Vil lage ny kvalitetsindikator

Et annet prosjekt som så vidt er satt i gang er Levanger-sykepleiernes forslag om at ernæringsscreening kan inngå som en kvalitetsindikator i Helse Nord-Trøndelags styringskort.

– De indikatorene som er på helseforetaksnivå i dag, går stort sett på økonomiske parametre, som for eksempel DRG-inntjening og utskrivninger før klokken 13. Å se på hvor stor andel som screenes for ernæringsrisiko vil bli den første kvalitetsindikatoren som sier noe om kvaliteten på sykepleien, sier Fossland.

Sykepleierne har vært i dialog med Helse Nord-Trøndelag om dette og har fått positive tilbakemeldinger. Arbeidet mot en indikator fortsetter derfor til høsten.

– Vi ønsker å støtte arbeidet som pågår for både å sikre pasientene riktig ernæring under oppholdet, men også bidra til å sikre god ernæringsstatus og plan for oppfølging av ernæring ved utskriving. Ernæringsscreening og arbeid med dette, hjelper oss til å knytte medisinsk behandling og utredning til pasientens hverdag og funksjon på en veldig fin måte. Det gir rom for dialog, informasjonsutveksling og med det bedre dokumentasjon og samarbeid, sier fagsjef i Helse Nord-Trøndelag, Paul Georg Skogen.

Også Norsk Sykepleierforbund (NSF) støtter levangersykepleierne i dette arbeidet.

– Kanskje kan NSF samle det som er gjort i Norge på ernæring og sørge for at vi kan opprette et nettverk for erfaringsutveksling. Ønsket er at vårt arbeid kan bidra til å utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer på ernæring, sier Fossland.

Foreløpig kan sykepleierne ved Medisinsk klinikk notere seg en aldri så liten smitteeffekt av prosjektet. Kirurgisk avdeling har begynt å snuse på ernæringsscreening og vil være med å utvikle dette som en kvalitetsindikator.