11 utrykninger
Helsetilsynets utrykningsgruppe vært på 11 besøk etter alvorlige hendelser. Totalt er det meldt inn 137 saker.
Helsetilsynets utrykingsgruppe har nå fungert i ett år. Siden 1. juni i fjor har alle helseforetak vært pålagt å melde alvorlige hendelser til Helsetilsynet innen 24 timer.
Fakta om: Alvorlig hendelse |
Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. |
Grunnen til at utrykningsgruppen ble opprettet var å øke pasientsikkerheten, og å få en bedre og raskere tilsynsvurdering når alvorlige hendelser skjer. Pasienter og pårørende skal også lyttes til i større grad. Ordningen er et prøveprosjekt.
Heidi Merete Rudi i Helsetilsynet er prosjektleder og sier til
Sykepleien at de i 2010 fikk inn 72 varsler og har så langt fått
inn 65 varsler i 2011. - Det vil si at vi har totalt i perioden 1. juni 2010 til 29.
juni 2011, mottatt 137 varsel, sier Rudi. Alle varsel som kommer inn følges opp ved at det innhentes
informasjon om hendelsen og tas stilling til videre
tilsynsoppfølging. - Av alle mottatte varsel følges over 60 prosent opp som en
høyt prioritert tilsynssak. Enten som utrykning fra Statens
helsetilsyn, eller som en (alvorlig) tilsynssak i Helsetilsynet i
fylket. I de øvrige sakene skal Helsetilsynet i fylket senere
vurdere om helseforetaket selv har håndtert hendelsen godt nok
gjennom å vurdere sykehusets egen melding etter
spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-3 (IK 2448). Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest
mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig
personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av
helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal
også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig
personskade. Departementet kan gi forskrift om innsendelse av meldinger
som nevnt i første ledd, og om det nærmere innholdet i slike
meldinger. Departementet kan også bestemme at helsetjenester som
ikke er knyttet til helseinstitusjon, skal omfattes av meldeplikten
etter første ledd. Selv om det er kommet inn 137 varsler om alvorlige hendelser har
utrykningsgruppa kun gjennomført 11 utrykninger. - I tillegg er det gjennomført eller planlagt fire
utrykninger fra Helsetilsynet i fylket på grunnlag av mottatt
varsel om alvorlig hendelse, sier Rudi. Rudi sier videre at samtlige 11 utrykninger har dreid seg om
hendelser der pasienten har dødd. 1 av dem har vært en hendelse
innen psykisk helsevern. Utrykninger fordelt på helseregioner: - I helseregion Vest er det gjennomført tre utrykninger fra
lokalt Helsetilsyn i fylket, sier hun. Så hvordan oppleves det å få besøk av utrykningsgruppen? Dette var et av temaene som ble tatt opp på den Nordiske
tilsynskonferansen i Tromsø tidligere i år. Kristian Heldal ved
Sykehuset Telemark er en av dem som fortalte om sine opplevelser
etter ett slikt besøk etter et uventet dødsfall. Heldal fortalte at det var nyttig med rask gjennomgang av
hendelsesforløpet med alle involverte. Det skaffet god
oversikt. Han trakk også frem at det er lettere å håndtere slike
saker når de er ferske. Utrykningsgruppen ble ikke oppfattet som en
inkvisisjon. Tilbakemeldingene som kom fra Helsetilsynet var også
konstruktive, selv om det tok vel lang tid. Det at det tok nesten sju måneder før saken var ferdig behandlet
av Helsetilsynet opplevdes som lenge. Lang saksbehandlingstid gjør
at det er vanskelig å bli ferdig med saken og det ripper opp i
hendelsen flere ganger.
137 varsler
Følges oppFakta om: Paragraf 3-3
Utrykninger
Besøk
Lang tid
Heldal sa også at det er noe uklart rundt rolleforedelingen
mellom Helsetilsynet sentralt og Helsetilsynet
lokalt.
0 Kommentarer