Eldre med akutte skader venter mest

Studien som ble satt i gang for å undersøke hvor mange pasienter som blir liggende på sykehus i påvente av utskrivning, er nå ferdig.

Studien er utført av Analysesenteret på oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund (NSF).

Den første delen av studien handlet blant annet om å få sikrere tall på hvor mange det dreier seg om, var ferdig våren 2010 og ble omtalt i Sykepleiens aprilutgave (nr. 5). Nå er den delen av studien som undersøker hvem de ventende pasientene er, klar. 34 personer fra sykehus og kommuner har deltatt i fem fokusgrupper (i Tønsberg, Kirkenes, Hammerfest, Tromsø og Oslo). De skulle gi innspill til følgende spørsmål:

• Hvem er de utskrivningsklare pasientene?
• Hva eller hvilken helsehjelp er det de utskrivningsklare pasientene er i behov av?
• Hvor gis helsehjelpen som de utskrivningsklare pasientene er i behov av best og mest effektivt
• Hvorfor oppstår problemstillingen med utskrivningsklare pasienter?
• Hvordan forstås definisjonen på utskrivningsklare pasienter og hvordan anvender det enkelte foretak/sykehus denne definisjonen?

I rapportene fra gruppene kommer det frem at 95 prosent av pasientene som blir liggende på sykehus etter at de er utskrivningsklare, opprinnelig er lagt inn som øyeblikkelig hjelp. Bare 5 prosent av oppholdene som ender med utskrivningsklare liggedøgn, er elektive opphold. Om hvorfor dette skjer, sier rapporten fra studien:

«Utskrivningsklare liggedøgn oppstår primært fordi det helsetjenestetilbudet disse pasientene er i behov av, i kortere eller lengre perioder, ikke finnes med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse».

– Samhandlingsreformen er nok den viktigste grunnen til at vi ønsket å gjennomføre denne studien. Å sikre at pasienter får behandling og hjelp på riktig nivå, er viktig. Det er best for pasienten, det gir best ressursutnyttelse og effektivitet, og ikke minst er det kostnadsbesparende, sier NSF-leder Lisbeth Normann.

Regjeringen anslår at utskrivningsklare pasienter koster 1 milliard. Summen inkluderer både somatikk og psykiatri.

Den ferske studien bekrefter tallene regjeringen tidligere har anslått når det gjelder somatikken, men tallene fra psykiatrien er ikke undersøkt.

– Men det er viktig å få med at alle tallene er beheftet med stor usikkerhet, understreker Normann.

Regjeringen anslår i samhandlingsreformen antall utskrivningsklare liggedøgn til å være om lag 150 000 innen somatikken og 4–500 000 innen psykisk helsevern per år. For somatiske sengeposter utgjør dette rundt 450 sykehussenger. Og dette koster årlig 725 millioner kroner, anslår regjeringen. Hadde pasientene blitt overført til intermediære avdelinger på sykehjem, kunne 505 millioner være spart

Lisbeth Normann påpeker at hjemmesykepleie er en billigere og bedre løsning.

– Mange pasienter ønsker å komme raskt hjem og få den hjelpen de trenger der. Det er også der det er billigst å behandle dem. Men det krever selvfølgelig en kraftig satsning på kompetanse i kommunehelsetjenesten.

– Hvis tallene kun er anslag, er det ikke litt spesielt at den er ryggsøylen i samhandlingsreformen?

– Jo, men det er en av grunnene til at vi har gjort studien. Vi må bort fra anslag og over til fakta. Det er alle interessert i, sier hun.

Mottaksapparatet på primærhelsetjenestesiden mangler kapasitet og ressurser til å ta hånd om utskrivningsklare pasienter. Både når det gjelder midler og kvalifisert personell.

– Utskrivningsklare pasienter havner i en limbo-situasjon. De er stemplet utskrivningsklare av spesialisthelsetjenesten, men står samtidig uten tilbud i primærhelsetjenesten. Fra helsepersonellets side oppleves dette som uverdig, sier Lisbeth Normann.

Hun er opptatt av hele pasientforløp. Det må planlegges fra en pasient kommer inn på sykehus, til de er hjemme igjen.

Har de eldste i landet

Diakonhjemmet i Oslo er en av de fire helseforetakene som har deltatt i både den kvalitative og den kvantitative undersøkelsen. Sykehuset har det høyeste antallet liggedøgn for utskrivningsklare pasienter, ifølge Analysesenteret.

– Hvem er de utskrivningsklare pasientene hos dere?

– Den typiske utskrivningsklare pasient ved Diakonhjemmet Sykehus er 80 år eller mer, er velfungerende hjemmeboende med lite eller ingen hjelp fra bydelen inntil en akuttsituasjon oppstår. For eksempel fall, infeksjon eller slag, sier sektorkoordinator Aud Turid Remmem.

Hun legger til at også pasienter med kroniske sykdommer som «ambulerer» mellom spesialist – og primærhelsetjenesten, og pasienter med psykisk sykdom med somatiske tilleggssykdommer, kvalifiserer som en typisk pasient.

– Et «klassisk eksempel» er en velfungerende, dame som bor alene i eget hus. På vei til postkassa for å hente morgenavisen faller hun og brekker lårhalsen. Hun legges inn på sykehus, opereres og trenger mye hjelp umiddelbart etterpå, sier Remmem.

– Hva eller hvilken helsehjelp trenger de utskrivningsklare pasientene hos dere?

– Per definisjon har ikke utskrivningsklare pasienter behov for tjenester fra oss. De har behov for tilbud fra primærhelsetjenesten, først og fremst knyttet til pleie og omsorg. Vi melder til bydel at pasienten ikke lenger har behov for tjenester på spesialisthelsetjenestenivå. Bydelen vurderer pasienten og fatter vedtak om tilbud på rett omsorgsnivå.

– Hvorfor oppstår problemstillingen med utskrivningsklare pasienter?

– De tre bydelene i Diakonhjemmet sektor har den eldste befolkningen i landet. Det er i hovedsak eldre mennesker som blir syke og legges inn på sykehus. Det er helt naturlig at mange av disse vil ha behov for hjelp til pleie og omsorg etter et sykehusopphold. En logisk konsekvens av dette er at mange av våre pasienter meldes utskrivningsklare, sier Remmem.

Hun mener at det kan diskuteres om primærhelsetjenestens rammer er tilstrekkelig til å gi nødvendige tilbud til alle brukere de har ansvar for.

– Vi opplever at våre bydeler kontinuerlig vurderer og forbedrer sitt tjenestetilbud for å gi brukerne helsehjelp på riktig nivå. Samarbeidet mellom sykehuset og bestillerkontorene i «våre» bydeler er tett og godt.

– Har dere spesielle bekymringer rundt dette med utskrivningsklare pasienter?

– Det kan diskuteres om «utskrivningsklar» er et problem. Egentlig er det noe positivt – da trenger du ikke lenger å være på sykehus. Det vil alltid være et høyt antall utskrivningsklare pasienter ved vårt sykehus. Utfordringen ligger i hvor lenge de blir liggende i sykehuset etter at de meldt til primærhelsetjenesten. Da oppstår fare for komplikasjoner som infeksjoner, immobilitet, fall og lignende. Sykehuset må prioritere pasienter med behov for spesialisthelsetjenester/akutt syke pasienter. Lang liggetid etter melding om utskrivning fører noen ganger til overbelegg. Det er uheldig av mange grunner. Kanskje spesielt fordi det øker risikoen for redusert kvalitet i behandlingstilbudet, komplikasjoner og belastningen på personalet, sier Remmem.

Ikke bare én årsak

Fokusgruppene som deltok i Analysesenterets undersøkelse har kommet frem til at det ikke finnes bare én årsak til at pasienter ender opp som utskrivningsklare. Blant årsakene er:

Innsnevring av fokus og ansvarsområder i spesialisthelsetjenesten

• Manglende kommunikasjonslinjer
• Manglende kontinuitet i inntak til institusjonsplasser i kommunene
• Mangel på tilrettelagte boliger
• Mangel på korttidsplasser
• Mangel på kapasitet og kompetanse i primærhelsetjenesten
• Manglende kapasitet i sosiale nettverk

– Dette bekrefter mye av det vi vet, sier Lisbeth Normann.

Hvem er de?

Fokusgruppene ble de bedt om å beskrive den typiske pasient som ender opp med utskrivningsklare liggedøgn. Beskrivelsene støtter de kvantitative funnene:

• De er gamle
• De får en akutt sykdom (eks. brudd, hjerneslag, lungebetennelse) med funksjonssvikt til følge
• De trenger rehabilitering over betydelig lengre tid enn unge pasienter med tilsvarende lidelser for om mulig å gjenvinne den funksjonsevne de hadde før den akutte sykdommen inntraff bl.a. grunnet komorbiditet (flere kompliserende kroniske tilstander i tillegg til den akutte lidelsen)
• Under oppholdet avdekkes en betydelig grad av funksjonssvikt, både kognitivt og fysisk, gjerne akutt forverret av den inntrufne sykdommen, med et økt behov for tilsyn, hjelp og pleie til følge i forhold til situasjon før innleggelsen.
• De har gjerne et komplekst og sammensatt sykdomsbilde, der kompleksiteten oftere enn den akutte lidelsen som forårsaket innleggelsen, er den behandlingsmessige utfordringen
• De har oftere en bolig som ikke er tilrettelagt i forhold til funksjonsnivå
• De er oftere enslige uten nære pårørende til å hjelpe dem i nærheten
• De har oftere et svekket sosialt nettverk

 

Hva trenger de?

Ifølge rapporten kan man dele majoriteten av de utskrivningsklare pasientene inn i hovedgrupper etter hvilket behov de har for helsehjelp:

• Den nyoppdagete litt rørete begynnende demente pasienten med behov for regelmessig tilsyn gjennom hele døgnet, enten i eget hjem eller institusjon
• Rehabilitering og opptrening mht. ADL-funksjoner som å spise, drikke, gå, snakke, personlig hygiene
• Terminal pleie og palliasjon (en volummessig mindre gruppe men desto mer krevende kompetansemessig så vel som ressursmessig)
• Indirekte helsehjelp i form av avlastning utslitte pårørende (også dette en mindre gruppe – typisk eldre ektefelle med «aleneomsorg» for den syke)

Ifølge Lisbeth Normann er det verdt å merke seg at selv om disse pasientene er få per kommune, er behovene til denne gruppen enorme. Både når det gjelder kompetanse, kapasitet og ressurser.

– Det kan være det nyfødte multifunksjonshemmede barnet med betydelige behov både i forhold til pleie, ernæring og habilitering. Det kan være pasienten klarert for hjemmerespiratorbehandling hvor én pasient alene genererte behov for 8 kvalifiserte pleiere for å dekke en 24 timers turnus i pasientens hjem. Eller det kan dreie seg om pasienten med behov for andre avanserte behandlingsformer som hjemmedialyse med mer, eksemplifiserer Normann.

Sammensatt

Gruppen med utskrivingsklare pasienter er sammensatt. I tillegg kan tilstanden for den enkelte pasient variere fra dag til dag.

– Det gjør det ekstra krevende for sykehuset og kommunen å ha et felles, beslutningsgrunnlag som sikrer riktige prioriteringer og behandling på rett nivå, sier Normann.

For å møte denne utfordringen framheves to strategier av fokusgruppene som deltok i undersøkelsen:

• Proaktivitet fra kommunens side ved raskt å starte kartlegging av behov så snart sykehuset melder at det er innlagte en pasient som antas å ha behov for tjenester ved overføring til primærhelsetjenesten etter endt sykehusopphold
• Oppdatert og fullstendig informasjonsutveksling for eksempel gjennom et tiltak som kalles «konvolutten » i Vestfold der en på forhånd har definert vesentlig informasjon som skal følge pasienten ved overføring mellom nivåene for å sikre kontinuitet og kvalitet i behandlingen.

Hvor skal hjelpen gis?

I alle fokusgruppene var de nokså enige om at helsehjelpen for det store volumet av utskrivningsklare pasienter best blir gitt i primærhelsetjenesten.

 – Helst i pasientens eget hjem eller i mindre opptrenings- eller sykehjemsenheter nært pasientens hjem, sier Normann.

Fokusgruppene satte imidlertid det som en forutsetning at primærhelsetjenesten da har tilstrekkelig tilgang på kvalifisert helsepersonell. I flere fokusgrupper ble mangel på kvalifisert helsepersonell pekt på som et reelt hinder for å kunne gi det beste tilbudet i kommunene.

Et annet dilemma som ble trukket frem er at «best» og «effektiv» ikke alltid er sammenfallende. Det er liten tvil om at det for en kronisk lungesyk respiratorkrevende pasient er best å kunne bo hjemme. Samtidig er det like sikkert at åtte fagpersoner i turnus for å betjene en respiratorpasient i eget hjem, er en betydelig mer ineffektiv måte å utnytte ressursene på, enn om pasienten hadde fått samme tilbud gitt på sykehus.

NSF har overrakt rapporten til Helseministeren og kommer til å bruke rapporten for å underbygge organisasjonens forslag i det videre arbeidet med samhandlingsreformen.

– Mange av forslagene i rapporten er gode. Det skjer også mye godt arbeid ute på sykehus og kommuner. Det er imidlertid viktig at vi får forankret et helhetlig system nasjonalt som ivaretar hele behandlingslinjen. Det går ikke å basere seg på ildsjeler, sier Lisbeth Normann.

– Er det noen funn du er overrasket over?

 – Nei, faktisk ikke. Jeg er ikke overrasket.

 

NSF anbefaler

1. Kapasiteten og kompetansen i førstelinjetjenesten bygges ut.
2. Hjemmesykepleien styrkes med økt bemanning.
3. Bygge ut tydelige kommunikasjonslinjer mellom helse- og omsorgstjenesten, fastlege og sykehus.
4. Satse mer på elektronisk samhandling.
5. NSF ønsker ikke betalingsplikt fra første dag fra 2012.

Ifølge NSF vil betalingsplikt fra første dag føre til økt byråkrati. I tillegg mener NSF det kan føre til at kommunene innvilger sykehjemsplass til utskrivningsklare pasienter, mens hjemmeboende med store behov, må vente enda lenger.

Rapporten kan lastes ned som pdf fil. (Du finner den på oppe til høyre på siden under banneret "Dokumenter"))