Tilsynssak hjalp til å snu kaos og utrygghet på akuttsenteret

I november 2021 flyttet akuttsenteret ved Sykehuset i Vestfold (SiV). De nye lokalene var mye større og flottere enn de gamle. 

De gikk fra 960 kvadratmeter til 2100, og de ansatte ble delt mellom akuttmottaket og akuttavklaring. 

Før hadde de 17 sengeplasser i akuttmottak og 13 i det de kalte observasjonspost. I dag har de 27 sengeplasser i akuttmottak og 28 senger i det de nå kaller akuttavklaring, med mulighet til å fortette med seks senger til. 

I tillegg har akuttavklaring funksjonen «innledende mottak» for å avlaste akuttmottaket når det begynner å fylle seg opp med mange pasienter på venterommet.

– Mistet oversikten og ble utrygge

Akuttmottaket har fire korridorer som danner en firkant med atriumrom inni. Før hadde de hatt bare én korridor å forholde seg til. 

– Det førte til at vi ikke lenger så hverandre, mistet oversikten og ble utrygge. Pasientene måtte også vente for lenge på både triagering og legetilsyn, forteller seksjonsleder ved akuttmottaket, Anette Gadland Hotvedt.

Hun kom inn som ny leder fra en sengepost et annet sted på sykehuset i desember 2021.

– Da var det kaos og mistrivsel. Det ble arbeidsrelatert sykefravær og noen sluttet. 19 forsvant av ulike grunner fra akuttmottaket i 2022, de fleste i første halvår, sier Hotvedt.

Men hun berømmer den tidligere lederen i akuttavklaring for å ha gjort en så god jobb som det var mulig å gjøre med de forutsetningene og ressursene hun hadde.

– Hun hadde en umulig jobb med både å organisere flytting og samtidig være stedfortredende seksjonsleder i akuttmottaket frem til jeg kom, forklarer Hotvedt.

Akuttavklaringen omplasserte ansatte

I forkant av innflytting ble sykepleietjenesten som jobbet i akuttsenteret delt mellom akuttavklaring og akuttmottak. Seksjonsleder for akuttavklaringen, Cecilie Løchen, startet i mai 2022 og fortsatte den allerede påbegynte jobben med å fordele sykepleiere fra avklaring som skulle begynne å jobbe i mottak. 

– Dette var en ufrivillig deling av sykepleietjenesten som bidro til dårlig arbeidsmiljø etter innflyttingen, spesielt i akuttavklaring. Da jeg startet, ville flere slutte på grunn av det eller fordi det var for lav bemanning, oppgaver med sengelogistikk ga liten tid med pasienter, eller fordi de syntes det var uhensiktsmessig fordeling av arbeidsrom for leger og sykepleiere, sier Løchen.

Over tid har de jobbet for en tydeligere driftsform, med struktur og rutiner som fungerer bra og er godt kjent for alle som jobber der.

– Vi oppnådde til slutt en ro blant personalet, forutsigbarhet for de ansatte og et godt grunnlag for videre kulturarbeid, sier Løchen.

De har også fått på plass fagsykepleier, postsekretærer og har fagdager og internundervisninger.

– Vi har god rekruttering av sykepleiere og søkerne vektlegger opplæringen og kompetansebyggingen, sier Løchen.

Ny ROS-analyse

Da Anette Gadland Hotvedt kom til sin nye seksjonslederjobb, trodde hun at hun kom til et sted som var ferdig organisert.

– Men det gjorde jeg ikke. 

Siden pasientflyten ikke fungerte som det var tenkt, var en ny risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) av bemanningsplanen noe av det første hun fikk gjort. 

– Den som var gjort i forkant av innflyttingen, og som ikke viste noen alarmerende funn, stemte ikke med min opplevelse av ressurs- og kompetansebehov.

Den nye analysen viste mye rødt. Det var mangelfull kompetansesammensetning i forhold til behov, mangelfull plan på kompetanseheving og mangelfullt hensyn til kartlagt aktivitet og plantall, altså hvor mange pasienter som var forventet inn.

– Det manglet leger, men mest sykepleiere, sier Hotvedt.

Legene varslet først – NSF kom med senere

I januar 2022 varslet ulike legeforeninger ved sykehuset statsforvalter om at de var bekymret for pasientsikkerheten. Da hadde de først varslet i linjen, uten at noe skjedde.

– Sykepleierforbundet lokalt kom ikke på banen før etter at legene hadde varslet, men sluttet seg til kritikken etter hvert, sier Hotvedt.

Tønsbergs Blad skrev mange saker om kaoset ved akuttsenteret, blant annet om Kjell Erik på 70 år som ifølge stesønnen Gunnar Hansen ble liggende tre timer på akutten i mars 2022 og blø i hjel uten noen særlig oppfølging.

Statsforvalterens behandling av denne saken resulterte i kritikk mot sykehuset.

Tilsyn og fordoblet bemanning

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark fulgte opp varselet fra legene med tilsyn i mars 2022, og fant alvorlig svikt i pasientbehandlingen ved akuttsenteret. Sykehuset fikk beskjed om å øke bemanningen og kompetansen og deler av ledelsen ble skiftet ut.

Statsforvalterens rapport utløste sårt tiltrengte lønnsmidler, bedre samarbeid på tvers av fagområdene og tid til å omorganisere.

– Den viktigste endringen var at jeg fikk en anerkjennelse for at bemanningen var for lav. Da jeg startet hadde jeg 39,3 årsverk å rutte med på sykepleier- og helsefagarbeidersiden. Mens nå har jeg 77,3 årsverk, sier Hotvedt.

– Førte tilsynet til nesten en fordobling av ansatte?

– Det medførte at direktøren satte i verk en handlingsplan som involverte alle fagområder. Som følge av denne fikk akuttmottaket 10 årsverk. Resten fikk seksjonen som følge av omorganisering og intern rokering.

– Hvor får man penger fra til å styrke bemanningen så voldsomt?

– Det handler om å ha en konsensus helt opp til den øverste ledelsen på direktørnivå.

Triagerende sykepleiere og AMM

Det er særlig tre endringer i den daglige organiseringen av driften som både seksjonsleder Hotvedt, seksjonsleder ved akuttavklaringen, Cecilie Løchen og seksjonsleder for legene i akuttsenteret, Therese Hamre Leet fremholder som viktige forbedringstiltak:

Faste triagerende sykepleiere, akutt- og mottaksmedisinere (AMM) og flyttavle.

Før var det slik at den sykepleieren som fikk ansvaret for en bestemt pasient også var den som triagerte vedkommende. Det kunne derfor ta lang tid til pasienten ble triagert. Nå er det to triagerende sykepleiere på vakt om gangen, som kun har som jobb å triagere.

Før var akuttmottaket bemannet med leger som hadde sin faste arbeidsplass i øvrige seksjoner på sykehuset. Fra innflytting har SiV satset på opprettelsen av den akutt- og mottaksmedisinske fagspesialiteten, og det er nå åtte fast ansatte AMM-leger i Akuttsenteret. AMM-erne støtter sykepleiere, helsefagarbeidere og leger fra øvrige seksjoner i hastegradsvurderinger og igangsetting av tidlige stabiliserende og utredende tiltak, slik at pasientene får riktig hjelp til riktig tid. 

– Før var det reint sykepleierdrevet, og da sto sykepleierne mer alene. Nå er vi AMM-ere med fra starten, noe som gjør sykepleierne tryggere. Det har kortet inn tiden både til triagering og legetilsyn, sier Leet.

Flyttavla dokumenterer og gir oversikt

Flyttavla er en elektronisk skjerm som alle ansatte kan logge seg inn på. Den viser hvordan pasientene er triagert og hvor de befinner seg. Man ser både tid til triage og tid til legetilsyn samt utviklingen for hele dagen og hvordan det ligger an i forhold til gjennomsnittet. Ved et kjapt blikk, får man også oversikt hvilke rom som er ledige. Blant annet.

– Tavla er utvikla av fagansvarlig lege i Akuttsenteret i samarbeid med seksjon for e-helse ved sykehuset. Den henter informasjon fra Dips og sender tilbake en rapport i PDF-format ved fullført opphold. Denne gir oss både dokumentasjon og oversikt over logistikken. Dessuten blir det enklere for de som kommer på jobb å se hva som er gjort og tenkt videre med pasientene, sier Leet.

– Flyttavla gjør også at vi lettere kan være i forkant, sier Cecilie Løchen og forklarer:

– Vi jobber med «endring i fart», det vil si at vi tar ting når de dukker opp. Vi endrer, korrigerer og justerer flyttavla fortløpende, basert på tilbakemeldinger fra alle de som jobber i klinikken. Denne arbeidsmetodikken benytter vi også i det daglige endringsarbeidet, som er nødvendig for å møte kravene om kontinuerlig forbedring med hensyn til pasientsikkerhet og kvalitet.

– Andre akuttmottak har liknende flyttavler, men det unike her er at den er intuitiv i bruk og at den benyttes som et felles arbeidsdokument på tvers av faggrupper. I beredskapsøyemed vil flyttavla kunne gi umiddelbar oversikt over tilgjengelige rom og ressurser, sier Therese Hamre Leet.

Nisje i veggen

Hotvedt tar med Sykepleien på en runde rundt kvadraturen som utgjør de fire korridorene til akuttmottaket. I en nisje i veggen har de opprettet en arbeidsstasjon med datamaskiner og annet utstyr for teamet med sykepleiere og helsefagarbeidere som har ansvaret for denne korridoren. 

– Vi har fått et mye bedre samarbeid mellom leger og sykepleiere. AMM-legene og teamene blir veldig godt kjent, og plasseringen av denne arbeidsstasjonen er med på å øke tilgjengeligheten legene har til sykepleierne og helsefagarbeiderne. Det gjør det lettere for oss å løse problemer når de oppstår og reduserer også behovet for hyppige telefonsamtaler, forklarer Hotvedt.

 SiV ruller i disse dager ut et lederutviklingsprogram for alle seksjonslederne, og i den forbindelse snakket direktøren til dem om at tre til fem års planer er lite egnet i tiden fremover og at de heller bør tilstrebe «endring i fart». Det vil si at de ved hjelp av målbilder, scenarioer og ambisjoner bør jobbe med skrittvis utvikling, der mobilisering, læring og justering er noen av kjennetegnene.

– Nisjen er et eksempel på hvordan vi jobber med endring i fart, og det arbeides fortsatt med den endelige utformingen av denne arbeidsstasjonen der de ansatte tas med på vurderingen fortløpende, sier Hotvedt.

Fra avklaring til mottak

I nisjen står blant annet sykepleier Tormod Solblom som har jobbet først et år på akuttavklaring, og siden april 2023 på akuttmottaket. Han hørte rykter om den utfordrende starten til det nye akuttmottaket, og ventet med å søke til situasjonen i mottaket hadde stabilisert seg. 

– Det har vært en merkbar endring også for meg som startet i akuttsenteret i april 2022. Den tydeligste endringen vil jeg si er den økte bemanningen, selv om den etter min mening kunne vært økt enda litt til, sier han. 

– God kultur blant personalet

Vi følger med Solblom når han skal sette PVK på en pasient. Han trives godt i mottaket.

– Det første jeg tenker på når jeg tenker på arbeidsplassen min, er det den gode kulturen blant personalet som finnes her. Det er alltid noen å spørre hvis man er usikker på noe eller trenger hjelp, og alle er flinke til å passe på hverandre. Også når det er høyt arbeidspress, sier han.

For å kunne ta imot de ulike pasientgruppene på best mulig tilpasset måte er det flere ulike team og roller spredt utover de sengeplassene som mottaket har. 

– De ulike rollene stiller ulike krav til oss sykepleiere og gir et variert spekter av arbeidsoppgaver, alt fra triagering, skadestue, akuttrom, smitteisoleringsrom, enerom og flersengsrom, sier Solblom.

Han setter særlig stor pris på at de får bygge kompetansen sin i form av fagdager, simuleringstrening og kurs.

– Ingen utfordringer?

– En av de større utfordringene vi opplever, er flyten av pasienter gjennom sykehuset og videre ut til kommunen, men det er ikke nødvendigvis unikt for oss her i Tønsberg. Når vi i mottak ikke har noe sted å sende pasientene, har vi heller ikke mulighet til å stoppe tilstrømmingen av pasienter inn til mottaket. De mest hektiske og stressende vaktene er når vi sliter med å sende pasientene videre i systemet.

Trainee-stillinger

Tilbake i korridoren ved nisjen går vi forbi Lars Magnus Takvam der han er opptatt med å snakke med to LIS-leger. Han er en av to nyutdannede sykepleiere som siden i sommer har gått i de nyopprettede trainee-stillingene på avdelingen.

Poenget er å lage gode klinikere av ferske sykepleiere, ved å la dem gå på topp oppå grunnbemanningen.

– Vanligvis trenger vi erfarne sykepleiere siden man i et mottak håndterer alle pasientkategorier. Vi vet ofte lite eller ingenting om pasientene som kommer til oss og må lene oss mye på pasients og pårørendes beskrivelser. Derfor er gode kliniske kunnskaper viktig hos dem som jobber her og alle trenger mengdetrening og erfaring for å være dyktig på dette området, sier Hotvedt. 

De to traineene har tidligere jobbet ved avdelingen i ferier og kjente derfor til driften i akuttmottaket fra tidligere.

– Det er en forutsetning for disse stillingene. Jeg opplever sykepleie som et håndverk og da er «bedside learning» viktig. Det får disse traineene hver dag og de skal samtidig lese teori slik at de kan settes teori og klinikk i sammenheng, sier Hotvedt.

De har gått på topp nå siden juni 2023. 

– Vi tenkte de skulle gå på topp i ett år, men ser at de allerede er klare for selvstendig arbeid og tenker derfor at trekvart år vil være tilstrekkelig. 

Ansatte som sluttet, kom tilbake

Endringene ved akuttsenteret er ikke over ennå, og de sliter med plassmangel i de nye lokalene. For eksempel har de måttet ta i bruk lagerrom til samtalerom i akuttavklaringen.

Men måten ledelsen og ansatte møter utfordringene på, er annerledes enn før.

– Jeg tror at endringene må komme nedenfra og opp, ikke omvendt, sier Anette Gadland Hotvedt.

– Det handler om å få med alle på gulvet, supplerer Cecilie Løchen.

Nå er det ingen ledige sykepleierstillinger ved akuttsenteret, lenger.

Tre av de 19 som sluttet ved akuttmottaket i 2022 har kommet tilbake. Det samme har to av de som sluttet rundt flyttingen i 2021. Av alle de 83 sykepleierne som er ansatt ved akuttmottaket i dag, har 61 vært med på reisen fra gammelt mottak og frem til i dag.

Er det noen liknende tall som jeg burde ha med fra akuttavklaringen, Cecilie?

– Det hadde aldri vært mulig å få til alle endringene om ikke de ansatte var med. Jeg er virkelig imponert over alle som snudde og ble med på endringene nok en gang, etter alt de hadde vært med på av endringer og lederskifter før jeg kom. De har stått last og brast hele veien. Det synes jeg er fantastisk, skryter Hotvedt.