Mener dagens praksis ikke er trygg: Anbefaler å måle pH før bruk av sonde

En eldre mann ble alvorlig skadet etter at han fikk flytende ernæring i lungene istedenfor i magesekken. De lokale rutinene for å kontrollere at sonden lå riktig avdekket ikke at den lå feil.

Dette er bakgrunnen for at Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt metodene helsepersonell bruker for å kontrollere at ernæringssonder er riktig plassert.

Ukoms konklusjon er klar: Dagens praksis må endres.

Auskultasjon anbefales ikke

Ukoms undersøkelser blant sykepleiere i klinisk praksis viser at den mest brukte kontrollmetoden, er auskultasjon.

Det innebærer at man blåser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder fra magesekken med stetoskop. Men denne metoden er ikke trygg.

Grunnen til det er at luft i sonden kan høres som boblelyder, også når den ligger andre steder enn i magesekken, for eksempel i lungene eller i tynntarmen. Ukom viser i sin rapport til at det i 20 år er publisert sikkerhetsmeldinger, prosedyrer, veiledere og vitenskapelige artikler som slår fast at denne metoden ikke er sikker.

Likevel sier 23 av i alt 32 intervjuede sykepleiere at det er denne metoden de bruker for å kontrollere plassering av sonden.

Overrasket over mangel på debatt

– Dette er et eksempel på at det å få innført gode rutiner i alle deler av helsetjenesten krever tid og innsats fra mange hold.

Det sier Ukoms direktør Pål Iden.

– Er du overrasket over at man benytter lokale kontrollrutiner som ikke er gode nok?

– Det er litt overraskende at man endrer metode etter hvor man jobber, og at man ikke løfter frem den beste rutinen, sier han.

– De lokale måtene å løse ting på får leve videre, uten å bli endret eller satt under debatt.

Iden har ikke norske tall på omfanget av feilplasserte sonder.

– Men når det både er så enkelt og billig å gjøre behandlingen tryggere, vil jeg hevde at hvert enkelt tilfelle med pasientskade er ett tilfelle for mye, sier han, og påpeker:

– Internasjonalt beskrives feilplassert nasogastrisk sonde som en velkjent komplikasjon. Når vi intervjuer helsepersonell, sier mange at de har opplevd å plassere sonde feil. De har erfart både alvorlige og mindre alvorlige hendelser.

– Er det vanlig at Ukom gir så konkrete råd som i denne rapporten?

– Når det er behov for det, så gjør vi det. I denne saken har vi solid støtte i internasjonale anbefalinger.

Iden sier denne rapporten er skrevet for dem som jobber klinisk.

– Den er relevant for alle deler av helsetjenesten, påpeker han.

– Nasogastriske sonder brukes både på sykehus, i sykehjem, hjemmetjenester og psykiatriske institusjoner, for eksempel til anoreksipasienter.

Anbefaler å måle pH

Ukoms klare anbefaling er å bruke pH-måling for å kontrollere at sonden ligger riktig, og at dette gjøres hver gang sonden skal brukes.

Ved tvil skal det brukes røntgen.

Fordi magesaften er sur, altså har lav pH, gir en lav pH-verdi en god indikasjon på at sonden ligger i magesekken og ikke et annet sted i kroppen.

Selve målingen gjøres med enkel teknologi. Verdien kan leses av manuelt fra strimmel eller elektronisk ved hjelp av et apparat. Ingen av innretningene krever store investeringer.

Ukom presiserer at anbefalingen gjelder pH-tester som er egnet for humant gastrisk aspirat.

Ifølge Iden er anbefalingen forankret hos både fagfolk, utdanningsinstitusjoner og leverandører.

– Har dere støtt på faglig uenighet rundt dette rådet?

– Nei. Det har ikke vært faglig uenighet om dette, sier Pål Iden.

– Det har snarere vært for liten faglig interesse, slik at man ikke har holdt seg oppdatert på hva som er tryggest praksis.

– Hvorfor er anbefalingen avgrenset til voksne og våkne pasienter? De kan i større grad kommunisere ubehag enn sederte og barn?

– Vi har valgt å avgrense undersøkelsen til dem som ikke er innlagt på intensivavdeling, fordi pasientbehandlingen her er langt mer kontrollert og både tilgang til, og bruk av, spesialutstyr som røntgen er langt mer utbredt.

Røntgen regnes som gullstandard for å sjekke plassering av nasogastrisk sonde, men det er ikke en type utstyr man har til rådighet på vanlige sengeposter eller sykehjem.

– At vi valgte å se på voksne pasienter skyldes at den aktuelle saken gjaldt en voksen pasient, sier Iden.

Støtte fra sykepleiere

I arbeidet har Ukom intervjuet helsepersonell fra sykehus, sykehjem og sengepost for spiseforstyrrelser. Faggruppen for nevrosykepleiere i Norsk Sykepleierforbund er blant dem som har kommet med innspill.

Faggruppeleder Annbjørg Hausken sier hun er kjent med avdelinger som ikke bruker pH-måling.

– Dette er en prosedyre som kan forbedres, og vi støtter anbefalingen om å bruke pH-måling, sier hun.

Selv jobber hun på nevrokirurgen på Haukeland universitetssjukehus. De pasientene som har sonde her, er i hovedsak komatøse. For å kontrollere beliggenhet brukes oftest prosedyren der en presser luft inn i sonden og lytter etter boblelyder med stetoskop. Ved tvil er det flere som gjennomfører prosedyren før sonden kan brukes.

Dette er en prosedyre sykepleierne er vant med, og som de gjør flere ganger daglig.

– Den nye anbefalingen gjelder for våkne pasienter, men vi vil også vurdere å endre praksis, sier hun.

– Vi vil unngå å utsette pasienter for risiko. Når anbefalingen er så klar for våkne pasienter, må vi diskutere om vi skal gjøre det samme.

Beklager at uheldige hendelser må til

Paula Lykke, som leder landsgruppen av intensivsykepleiere, er veldig glad for nasjonale anbefalinger.

– Men det er beklagelig at det må skje uheldige hendelser før det skjer, sier hun.

– Vi vet at praksis er ulik, og på såpass viktige prosedyrer bør det være tydelige anbefalinger.

Men det er ikke opp til Ukom å formalisere anbefalingen, slik at den er noe helsepersonell er nødt til å følge.

– Vår oppdrag er å bidra med viktig kunnskap som kan bedre pasientsikkerheten, sier Pål Iden.

– Ansvaret vårt er å kommunisere våre anbefalinger til myndigheter, utdanningsinstitusjoner, helsevirksomheter og i dette tilfellet også leverandører.

Ukom utarbeider ikke nasjonale prosedyrer eller retningslinjer og fører heller ikke tilsyn eller kontroll med helse- og omsorgstjenesten. Her kommer andre myndigheter inn.

– Det er helsetjenesten selv som må implementere våre anbefalinger, sier han.

Les Ukoms rapport her: Kontrollmetoder for plassering av nasogastrisk ernæringssonde

I 2019 publiserte Statens helsetilsyn en tilsynsrapport om to hendelser der pasienter hadde fått sondeernæring i luftveiene, i stedet for i magesekk. I begge tilfellene var plasseringen kontrollert med å sette ned luft og lytte etter boblelyder. Helsetilsynet konkluderte med at pasientene ikke fikk forsvarlig helsehjelp, siden kontrollrutinene som ble brukt, ikke var gode nok.

Les:Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene