Fem timer fra pasient med hjerneblødning ble overført fra lokalt til mer spesialisert sykehus

Statens helsetilsyn påpeker både svikt i helsehjelpen gitt til den aktuelle pasienten, men også utfordringer og risiko for svikt i virksomhetene.

Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om hendelsen.

Les mer: Forsinket behandling av hjerneblødning ved overflytting

Fikk først avslag

Da ambulanse hentet pasienten, noterte personellet at pasienten var våken, men hadde afasi og var kraftløs i den ene siden. I ambulansen endret bevissthetsnivået seg, og pasienten ble bevisstløs. Ved ankomst lokalsykehus ble det konstatert alvorlig hjerneblødning.

Det ble bestemt å flytte pasienten til høyere omsorgsnivå, men det var mange involvert i beslutningen og det oppsto, ifølge tilsynsrapporten, flere misforståelser om både sykehistorie, klinisk tilstand og beslutning om overflytting.

Forespørselen om overflytting ble først avslått, til flere av de involvertes overraskelse. Blant dem en ambulanselege, som var kommet med den allerede rekvirerte luftambulansen.

Beskjed nådde ikke frem

Ifølge tilsynsrapporten ble håndteringen komplisert av blant annet språkproblemer og at pasientens alder var blitt misoppfattet ved første kontakt. 

Da det ble bestemt at pasienten likevel skulle overflyttes til et høyere omsorgsnivå, ringte en sykepleier til luftambulansekoordinator ved AMK og ga beskjed om at pasienten skulle transporteres med luftambulanse. Men denne beskjeden ble ikke gitt videre til luftambulansen.

På lokalsykehuset hadde man nå en forståelse av at pasienten var endelig avvist, og overførte derfor denne til intensivavdeling. Men etter en tid etterlyste mottakende sykehus pasienten. Luftambulanse ankom på nytt, men på grunn av tekniske problemer måtte pasienten fraktes i vanlig ambulanse.

Avgjørende med gode rutiner

Statens helsetilsyn peker på at det gikk fem timer fra pasienten ankom mottak på lokalsykehuset, til vedkommende ble overført til et mer spesialisert sykehus i ambulanse.

Ved ankomst hit, ble pasienten umiddelbart operert.

Pasienten overlevde, men har fått varige skader. Om skadene skyldes forsinkelser i forflytningen, er uklart.

Statens helsetilsyn skriver likevel at behandlingsutfallet ikke var avgjørende for deres behandling av hendelsen.

Tilsynet nevner at en internasjonal studie på gruppenivå ikke påviser signifikant bedre utfall for pasienter som blir operert for hjerneblødning. Men påpeker at tilsynet tar utgangspunkt i behandlingen i det aktuelle tilfellet, der operasjon kunne være aktuelt. Pasienten ble operert, og tilsynet har da sett på om helsehjelpen var forsinket, og hva som eventuelt forsinket den.

Tilsynet peker på at det er særlig avgjørende med gode rutiner og systemer for samhandling når tid kan ha betydning for utfallet av behandling, og pasienter må flyttes fra lokalsykehus til mer spesialiserte sykehus.

Akutt hjerneblødning er en svært alvorlig tilstand, og risiko for skade eller død er høy.

Hadde ikke tilrettelagt tjenestene

I denne aktuelle saken mener Helsetilsynet at svikt i kommunikasjonen mellom de involverte bidro til uklarhet rundt overflytting av pasienten. Blant annet hadde ikke lokalsykehuset sikret nødvendig kompetanse ved vurdering og overflytting av pasienter med akutt hjerneblødning. Ved sykehuset som skulle motta pasienten, var det mangler i kommunikasjonen mellom ulike vaktlag.

I sin konklusjon skriver tilsynet at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at virksomhetene ikke har lagt til rette for at pasienter med akutt hjerneblødning får forsvarlig helsehjelp.

Ansvaret legges på systemet, og ikke enkeltpersoner. Tilsynet skriver: «Virksomhetene har ikke tilrettelagt tjenestene på en slik måte at helsepersonellet som gir helsehjelp kan utføre sitt arbeid i samsvar med lovbestemte krav».

Det peker også på at virksomhetene i etterkant av hendelsen ikke har arbeidet tilstrekkelig systematisk for å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten.

Helsetilsynet mener saken tydeliggjør behovet for klare kommunikasjonslinjer og tydelig fordeling av ansvar og oppgaver i behandling av pasienter både i sykehus, og mellom, sykehus.