Studienes utvalg er begrenset, antall inkluderte pasienter i studiene varierer fra åtte til 129. Til sammen inkluderer studiene 450 pasienter. Forskningsdesign varierer fra casestudier (n=2), kartleggingsstudie (n=1), intervensjonsstudier med ulike pretest-posttest design (n=10) til randomiserte kontrollerte studier (RCT) (n=2). Casestudiene tilfører litteraturgjennomgangen innsikt i hvordan sansehager og terapeutisk hagebruk kan gjennomføres og ha positiv innvirkning på individnivå. De kontrollerte studiene tilfører innsikt i intervensjonens effekt på gruppenivå. Vi anser det som viktig å inkludere begge nivåene i litteraturgjennomgangen. Anerkjente standardiserte og validerte utfallsmål ble benyttet i de fleste studiene. Nesten alle refererte til teoretisk rammeverk som sier noe om antatte årsaker til at intervensjonen har nytteverdi.

Bruk og betydning

Bruk av sansehager kan klassifiseres som «passiv» eller «aktiv». Med «passiv bruk» menes tilstedeværelse i sansehagen med stimulering ved å nyte frisk luft, dufter, synsinntrykk, fuglesang, sol og varme. «Aktiv bruk» refererer til mer målrettete aktiviteter utført i hagen (20).

Ni av artiklene omhandlet «passiv bruk» av sansehager (11-13, 20-25). Tre artikler (11-13) rapporterer fra forskjellige utfallsmål fra samme observasjonsstudie med et før- og etterdesign gjennomført ved en institusjon for veteraner i USA. En artikkel (11) rapporterer en signifikant nytteverdi på atferd blant dem som spontant brukte hagen mest og de som uavhengig kunne bruke hagen. De som brukte hagen lite eller var avhengige av hjelp for å komme seg ut hadde derimot ikke tilsvarende nytteverdi. I en annen artikkel (12) rapporteres en reduksjon på 30 prosent i antall fall og i alvorlige fall relatert til kategorisering av fall etter et standardisert utfallsmål. Ved å dele brukerne i to grupper (storbrukere og småbrukere) fant forskerne at de brukerne som benyttet hagen mest hadde best nytte i forhold til fallfrekvens og alvorlighetsgrad av fall. De hadde og en signifikant reduksjon i bruken av antipsykotika (12). Atferdsproblemer ble redusert og bruk av «ved behov»-medikamenter falt etter at vandrehagen ble åpnet. Denne endringen var mer uttalt for gruppen som brukte hagen mest. Både personalet og pårørende opplevde at hagen bidro til mindre atferdsproblemer, bedre humør og økt livskvalitet (13).

Cox m.fl. (21) benyttet et sammenliknende cross over design og undersøkte nytteverdien av to typer sansemiljø; sansehage og Snoezelen-rom (et spesialinnredet multisensorisk sanserom) med opphold i sykehjemmets dagligstue. Tre ulike kognitive nivåer ble kartlagt i de tre ulike miljøene. Affekt ble observert, og personale og pårørende ble intervjuet om deres inntrykk av hvordan de ulike miljøene innvirket på beboerne. Forskerne rapporterer lave nivåer på negativ affekt (tristhet, sinne, angst) og høye nivåer på positiv affekt (tilfredshet) blant deltakerne generelt. Negativt affektnivå ble ikke påvirket av sansehage eller Snoezelen-rom. Derimot fant man at positivt affektnivå (glede, interesse) var høyere blant beboerne både i sansehagen og Snoezelen-rommet, sammenliknet med noe mer tristhet ved opphold i dagligstuen. Både personale og pårørende mente at sansehagen og Snoezelen-rommet hadde positiv innflytelse på beboerne.

To artikler (20, 22) undersøkte hvordan eksisterende sansehager ble benyttet og hvordan ulike karakteristika ved hagene (utforming, tilgjengelighet, og så videre) og ved institusjonene (policy, personale og praksis) påvirket bruken av sansehagene. Grant og Wineman (22) benyttet et multicase studiedesign og kartla bruken av sansehagene («utendørsarealene») i fem sykehjem gjennom observasjoner og intervjuer med personalet. Med utgangspunkt i analyser av besøksfrekvens i hagen, form på aktivitet og bruk av hagen i forhold til de enkelte beboerne, identifiserte og klassifiserte forskerne en rekke faktorer som fremmet og/eller hemmet bruken av hagearealene: organisasjonens policy, personalets holdninger, visuell tilgjengelighet, fysisk tilgjengelighet og hagens utforming eller design. De fem institusjonene varierte betydelig med hensyn til hvordan hagene ble benyttet (passivt eller aktivt) og tilgjengelighet. I mange tilfeller bidro institusjonens policy, verdigrunnlag eller personalets holdninger til å skape hindringer. Eksempler på slike hindringer var utstrakt låsing av utgangsdøren til hagene og mangel på støtte til å komme seg ut, selv om hagene for øvrig var tilgjengelige og brukervennlige for beboerne. På bakgrunn av funnene utviklet de et kartleggingsinstrument spesielt med henblikk på å øke tilgjengeligheten og bruken av hagearealer for personer med demens.

Hernandez (20) rapporterer fra en sammenliknende case studie (to sykehjem) med utgangspunkt i deltakernes erfaringer og opplevelser, at sansehagen bidro til positive affekt og endret atferd, men at policy og praksis påvirket bruken. Det ble fremhevet at både passiv bruk (sitte ute), lav aktivitet (avledning/reduksjon av stress og agitasjon) og aktiv bruk (hageaktivitet, fysisk aktivitet, sosial aktivitet, kulturell aktivitet) av hagen hadde positiv betydning på atferd og affekt. Værforhold (høye og lave temperaturer) og begrenset adgang reduserte både nytten og utnyttelsen av hagen. Anbefalinger for å gjøre hagen mer meningsfull og nyttig for beboere og pårørende ble løftet frem.

Calkins m.fl. (24) gjennomførte en før- og etter studie med kvasieksperimentelt design i tre sykehjem, hvor de undersøkte om økt tid utendørs påvirket søvn og agitasjon. Forskerne fant at økt tid utendørs førte til moderat bedring i søvn, med varierende eller ikke målbare endringer i agitasjon. Uvanlig kaldt og vått vær om sommeren og uvanlig mildt vær om vinteren kan ha påvirket resultatene ved å redusere forskjellen mellom situasjonene som ble sammenliknet.

I en sammenliknende observasjonsstudie fra Finland undersøkte Rappe og Topo (23) hvordan det å være ute eller å kunne se ut, påvirket livskvalitet blant beboere i seks sykehjemsavdelinger og to dagsentre. Hver beboer ble observert i fire dager av to observatører og Dementia Care Mapping ble benyttet i kartleggingen. I tillegg ble det ført detaljerte feltnotater. Feltnotatene viste at det var markert forskjell mellom dagsentrene og sykehjemsavdelingene. Dagsentrene brukte utendørsaktiviteter regelmessig, i gruppe eller individuelt. Beboerne i sykehjemsavdelingene var mindre utendørs, men søkte aktivt til vinduer og/eller balkonger som ga utsikt til livet utenfor. Begrenset tilgang til utendørsarealene var primært av praktiske grunner, som vanskelig tilgang til utearealene, mangel på personale, samt holdninger og kulturelle forhold ved institusjonene.

Mather m.fl. (25) undersøkte om en inngjerdet hage bidro til atferdsendring hos beboere med Alzheimers sykdom i en sammenliknende observasjonsstudie. Forstyrrende atferd, søvn og bruk av hagen ble observert ved tre observasjonspunkter en uke om gangen i løpet av mai (pre test), juli (mid test), september (post test). I tillegg ble beboerne observert inne både sommer og vinter. Beboerne tilbrakte 14 prosent av tiden utendørs i hagen hvor 54 prosent av tiden ute ble benyttet til å sitte og eventuelt snakke. Vandring utgjorde 26 prosent av tiden ute. Søvn og sosial kontakt bedret seg i perioden da sansehagen var tilgjengelig. Størst endringer i atferd hadde de som benyttet hagen mest. Soving om ettermiddagen, vandring og kikking ut av vinduet var hyppigere vinterstid. Det var ingen reduksjon i urolig atferd når beboerne hadde tilgang til sansehagen; tvert imot fant de en økning i aggresjon på dagtid midt på sommeren uten at tilgang til hagen bedret situasjonen.

Terapeutisk hagebruk

Terapeutisk hagebruk (engelsk: «therapeutic horticulture») innebærer at man bruker planter og planterelaterte aktiviteter for å fremme helse og velvære gjennom aktiv eller passiv deltakelse (26, s. 4). Fem studier (27-31) undersøkte nytten av terapeutisk hagebruk blant personer med demens, hvorav tre kommer fra samme forsk-ningsgruppe (27-29). Jarrott og Gigliotti (27) anvendte et sammenliknende kontrollert design med cluster randomisering og undersøkte om hagerelaterte aktiviteter økte nivået av adaptiv atferd (definert som engasjement i aktiviteter) og positiv affekt, sammenliknet med ordinære aktiviteter. Aktivitetene var utformet for å stimulere både individenes og gruppens engasjement, med utgangspunkt i en personsentrert tilnærming. Forskerne fant signifikante forskjeller i deltakernes engasjement i fire av fem engasjementsdimensjoner i TH-gruppen. TH-gruppen viste også større interesse for andre aktiviteter og hadde høyere prosentvis deltakelse enn kontrollgruppen. Kontrollgruppen var hyppigere engasjert i repeterende eller selvstimulerende aktiviteter (vandring, plukking og så videre). Det var ingen forskjeller på gruppene når det gjaldt affekt, men en signifikant sammenheng mellom alder og interesse.

Ovennevnte studie bygger videre på to tidligere studier fra de samme forskerne (28, 29). Forskerne (28) anvendte et sammenliknende før og etter design og undersøkte om terapeutiske hageaktiviteter en halv time per uke over ni uker påvirket nivået av engasjement og positiv affekt. Modifisert dementia mapping og atferdskategorier (sosial, hagerelatert, produktiv, ingen) ble kartlagt. Det var signifikant forskjell i gjennomsnittlig aktiv deltakelse i aktiviteter ved terapeutisk hagebruk (78 prosent), sammenliknet med ordinære aktiviteter (28 prosent). Andelen tid som «ikke engasjert», ble redusert fra 60 prosent i det ordinære aktivitetstilbudet til 14 prosent når deltakerne var engasjert i terapeutiske hageaktiviteter. Forskerne fant også signifikant høyere positiv affekt ved terapeutisk hagebruk, sammenliknet med ordinære aktiviteter. De samme forskerne fant høyere engasjement og affekt, og lavere nivå av ikke-engasjement ved terapeutisk hagebruk, sammenliknet med ordinære aktiviteter (29).

I en liten svensk studie med før og etter design av Thelander m.fl. (30) på sykehjemsbeboere med moderat til alvorlig demens, kartla forskerne hvilke aktiviteter som fungerte eller ikke fungerte for den enkelte, i en parkliknende hage i nærheten av sykehjemmet. Grad av uavhengighet i gjennomføringen av aktivitetene ble også kartlagt. Forskerne rapporterer at typen aktiviteter som var mulig og tiltalende for den enkelte varierte betydelig. I gjennomsnitt varierte grad av uavhengighet mellom 2–5 på uavhengighetsskalaen, hvor lav skår indikerer uavhengighet. Mange av aktivitetene var for vanskelige for deltakerne, grunnet dårlig fysisk funksjon som ubalanse, nedsatt styrke, syns- eller persepsjonsproblemer. Halvparten trengte kontinuerlig hjelp, primært på grunn av fare for å falle. Beboerne utførte aktiviteter som de selv igangsatte mer uavhengig.

Connell m.fl. (31) anvendte et sammenliknende design og undersøkte nytten av et utendørs aktivitetsprogram på søvn og atferd blant sykehjemsbeboere, sammenliknet med et innendørs aktivitetsprogram. Deltakerne ble randomisert til enten et strukturert aktivitetsprogram innendørs (med terapeutisk hagebruksfokus) eller et utendørs aktivitetsprogram (dagslys og strukturerte hageaktiviteter), i grupper på fire til seks personer. Søvnstatus ble målt ti dager før oppstart og ti dager i løpet av intervensjonen (med håndleddsaktigraf med fotocelle). De målte også oppvåkning, maksimum søvnlengde, totalt søvnmengde og atferd. Utendørsgruppen hadde vesentlig mer lyspåvirkning enn innendørsgruppen, samt bedret søvn på to av tre mål. Gjennomsnittlig søvnlengde økte med en time og total søvnmengde med 50 minutter. Det var en signifikant reduksjon i verbal agitasjon. I innendørsgruppen økte total søvnmengde med 60 minutter.

Planter innendørs

I tillegg til Connell m.fl.’s (31) studie, som ble omtalt ovenfor, har en studie av Lee og Kim (32) fra Korea undersøkt nytten av innendørs hageaktiviteter på søvn, agitasjon og kognisjon blant sykehjemsbeboere med mild til moderat demens, søvnforstyrrelser og/eller agitasjon. Innendørs hageaktiviteter med spiselige vannplanter (bønneskudd og kinesisk selleri) som intervensjon, ble valgt på grunn av gjenkjennelighet, enkelhet og rask vekst. Hver deltaker valgte en plante og dyrket og høstet denne tre til fire ganger i løpet av den fire ukers lange intervensjonen. Pleier hjalp pasientene morgen og kveld i oppfølgingen av plantene. Pasientene spiste selv grønnsakene. Nattesøvn, oppvåkning etter innsovning og soving på dagtid ble signifikant bedre. Agitasjon ble redusert og kognisjonen ble bedre. Man antar at nytten kan knyttes til bedret kronobiologisk rytme, økt fysisk aktivitet, praktisering av tidligere ferdigheter, hobbyer, reminisens, sosial interaksjon, sensorisk stimulering og opplevelse av å ha utrettet noe meningsfullt.

Diskusjon

Til tross for betydelig oppmerksomhet rundt bruken av sansehager og andre grønne miljøbehandlingstiltak, viser denne litteraturgjennomgangen at det er lite forskning på feltet. Studiene er gjennomgående små og gjennomført av et fåtall forskere, primært i USA. Mangel på randomiserte kontrollerte studier (RCT) gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om kausale sammenhenger. Til tross for betydelige forskjeller i type intervensjon og utfallsmål, tyder de fleste studiene på at sansehager, vandrehager og terapeutisk hagebruk ute og inne kan ha en positiv innvirkning. I motsetning til andre miljøbehandlingsformer, hvor hovedfokus gjerne er på atferdsproblematikk (10), viser disse studiene et bredere spekter av utfallsmål ofte med fokus på økt trivsel, engasjement og aktivitet. Terapeutisk hagebruk, både ute og inne, ser ut til å bidra til bedret søvn, økt engasjement og trivsel. «Passiv» bruk av sansehager er forbundet med bedret søvn, færre alvorlige fall, nedsatt bruk av psykofarmaka samt økt trivsel og livskvalitet. Litteraturgjennomgangen antyder at individualisering er viktig ved bruk av sansehage og terapeutisk hagebruk, både fordi den enkeltes kognitive funksjon og fysiske helse varierer betydelig og fordi interesser og ferdigheter er forskjellige.

Studiene viser at det er stor variasjon i utforming og tilgang til sansehager. Det er påfallende at flere av studiene viser at institusjonens policy, personalets holdninger og mangel på støtte reduserer bruken av sansehager, også når de for øvrig er fysisk godt tilrettelagt for personer med demens. Videre fant flere av studiene at sansehagene hadde begrenset anvendelse store deler av året, grunnet for høye eller lave temperaturer. Manglende skjerming for sol, regn og vind ble påpekt i flere av casestudiene. Manglende opplæring og støtte til å bruke sansehager og terapeutisk hagebruk blant personalet synes å være en viktig faktor som reduserer bruken av denne miljøbehandlingsformen. Opplæring synes å bidra til økt bruk og til at hagearealene i sykehjem legges bedre til rette for personer med demens (33).

Litteraturgjennomgangen dokumenterer tydelig behovet for mer forskning på bruk av sansehager og terapeutisk hagebruk for personer med demens. Kunnskapsgrunnlaget på dette feltet er begrenset, men lovende. Særlig trengs det mer kunnskap om hvordan sansehager faktisk benyttes, hvilke faktorer som fremmer og hemmer målrettet bruk av sansehager og terapeutisk hagebruk, samt større, kontrollerte studier som undersøker effekten av denne typen miljøbehandling for funksjon, helse og trivsel hos personer med demens. Eksisterende forsk-ning understreker betydningen av at personalet legger til rette for bruk av sansehager gjennom å fjerne hindringer som gjør det vanskelig for pasienter som er mobile å få tilgang til sansehagen. Det anbefales også aktiv støtte av individualisert bruk, samt tilrettelegging for tilpassete gruppeaktiviteter. Betydningen av en utforming som gir skyggemuligheter, le for vinden og attraktive områder for å gå og sitte understrekes også. Litteraturen viser videre at nærliggende parker kan benyttes aktivt som sansehager eller arena for terapeutisk hagebruk. Økt kunnskap og opplæring synes nødvendig for å støtte personalet i bruk av denne formen for miljøbehandling. Litteraturen understreker også betydningen av å kunne utnytte elementer fra sansehager og terapeutisk hagebruk innendørs, noe som synes svært viktig i Norge, med sine lange vintre og korte sommersesong.

Konklusjon

Forskning om bruken og betydningen av «grønn miljøbehandling» i omsorgen for personer med demens er begrenset. Tilgjengelig forskningslitteratur antyder at sansehage og terapeutisk hagebruk ute og/eller inne kan ha en positiv betydning for personer med demens. Mer systematisk forskning, inklusive studier med randomisert kontrollert design og større utvalg, er nødvendig for å øke kunnskapsgrunnlaget.

Arbeidet med denne artikkelen ble gjennomført med finansiering fra Demensfyrtårnprosjektet og i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem i Oslo.

Referanser

1. Engedal K, Haugen PK. Demens. Fakta og utfordringer. Tønsberg: Aldring og helse; 2005.

2. Berentsen VD. Kognitiv svikt og demens. I: Kirkevold M, Brodtkorb K, Ranhoff AH, editors. Geriatrisk sykepleie. God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008. s. 350–82.

3. Statens beretning för medicinsk utvärdering. Demenssykdommer. En systematisk litteraturoversikt. Tønsberg: 2006.

4. Sosial- og Helsedirektoratet. Glemsk, men ikke glemt! Om dagens situasjon og framtidas utfordringer for å styrke tjenestetilbudet til personer med demens. Oslo: 2007.

5. Rokstad AMM. Hva er demens? I: Rokstad AMM, Smebye KL. (red). Personer med demens. Møte og samhandling. Oslo: Akribe; 2008; 27–45.

6. Rokstad AMM. Utfordrende atferd. I: Rokstad AMM, Smebye KL. (red). Personer med demens. Møte og samhandling. Oslo: Akribe; 2008;180-206.

7. Rokstad AMM. Miljøbehandling. I: Rokstad AMM, Smebye KL. (red). Personer med demens. Møte og samhandling. Oslo: Akribe; 2008;152-79.

8. Vatne S. Korrigere og anerkjenne: relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal akademisk; 2006. 216 s.

9. Wogn-Henriksen K. Miljøbehandling i demensomsorgen. In: Krüger RME, Øvereng A, editors. Det går an! Muligheter i miljøterapi. Tønsberg: Aldring og helse, 2007: 18–35.

10. Lee A. Pleje- og omsorgsmetoder til demensramte. En litteraturstudie af den dokumenterede effekt. Odense: Styrelsen for social service – CAST – Center for anvendt sundhedstjenesteforskning og teknologivurdering, 2004.

11. Murphy PF, Miyazaki Y, Detweiler MB, Kim KY. Longitudinal analysis of differential effects on agitation of a therapeutic wander garden for dementia patients based on ambulation ability. Dementia. 2010;9:355-73.

12. Detweiler MB, Murphy PF, Kim KY, Myers LC, Ashai A. Scheduled medications and falls in dementia patients utilizing a wander garden. American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias. 2009;24:322-32.

13. Detweiler MB, Murphy PF, Myers LC, Kim KY. Does a wander garden influence inappropriate behaviors in dementia residents. American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias. 2008;23:31-45.

14. Milligan C, Gatrell A, Bingley A. «Cultivating health»: therapeutic landscapes and older people in northern England. Social Science & Medicine. 2004:1781-93.

15. Detweiler MB, Warf C. Dementia wander garden aids post cerebrovascular stroke restorative therapy: a case study. Alternative Therapies in Health and Medicine. 2005;11: 54–8.

16. Haas K, Simson SP, Stevenson NC. Older persons and horticultural theory practice. I: Simson SP, Straus MC.(red). Horticulture as therapy. Principles and practice. New York: The Food Product Press; 1995;231-56.

17. Mays N, Roberts E, Popay J. Synthesizing research evidence. I: Fulop P, Allen AC, Black N.(red). Studying the organisation and delivery of health services: Research Methods. London: Routledge; 2001; 188–220.

18. Arksey H, O›Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology. 2005;8:19-32.

19. Davis K, Drey N, Geould D. What are scoping studies? A review of the nursing literature International Journal of Nursing Studies. 2009;46:1386-400.

20. Hernandez RO. Effects of therapeutic gardens in special care units for people with dementia: two case studies. Journal of Housing for the Elderly. 2007;21:117-52.

21. Cox H, Burns I, Savage S. Multisensory environments for leisure: promoting well-being in nursing home residents with dementia. Journal of gerontological nursing. 2004;30: 37–45.

22. Grant CF, Wineman JD. The Garden-Use-Model – An environmental tool for increasing the use of outdoor space by residents with dementia in long-term care facilities. Journal of Housing for the Elderly. 2007;21:89-115.

23. Rappe E, Topo P. Contact with outdoor greenery can support competence among people with dementia. Journal of Housing For the Elderly. 2007;21:229-48.

24. Calkins M, Szmerekovsky JG, Biddle S. Effect of increased time spent outdoors on individuals with dementia residing in nursing homes. Journal of Housing For the Elderly. 2007;21:211-28.

25. Mather JA, Nemecek D, Oliver KO. The effect of a walled garden on behavior of individuals with Alzheimer›s. American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias. 1997;12:252-57.

26. GrowthPoint. Your future starts here: practitioners determine the way ahead. 1999;79:4-5.

27. Jarrott SE, Gigliotti CM. Comparing responses to horticultural-based and traditional activities in dementia care programs. American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias. 2010;25:657-65.

28. Gigliotti CM, Jarrott SE. Effects of horticulture therapy on engagement and affect. Canadian Journal on Aging-Revue Canadienne Du Vieillissement. 2005;24:367-77.

29. Gigliotti C, Jarrott S, Yorgason J. Harvesting health: effects of three types of horticultural therapy activities for persons with dementia Dementia. 2004;3:161-80.

30. Thelander VB, Wahlin TR, Olofsson L, Heikkila K, Sonde L. Gardening activities for nursing home residents with dementia. Advances in Physiotherapy. 2008;10:53-6.

31. Connell BR, Sanford JA, Lewis D. Therapeutic effects of an outdoor activity program on nursing home residents with dementia. Journal of Housing for the Elderly. 2007;21:195-209.

32. Lee Y, Kim S. Effects of indoor gardening on sleep, agitation, and cognition in dementia patients – a pilot study. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2008;23:485-9.

33. Chapman NJ, Hazen T, Noell-Waggoner E. Gardens for people with dementia: increasing access to the natural environment for residents with Alzheimer›s. Jornal of Housing for the Elderly. 2007;21:249-63.