Ortopedene som ikke vil operere røykere

Klokka nærmer seg halv sju på ortopedisk avdeling ved Norrlands Universitetssjukhus i Umeå i oktober 2008. Overlege Richard Løfvenberg har ennå ikke rukket å komme seg hjem etter en lang onsdagsvakt. Han skal bare forberede seg litt til dagen etter.

På planen står en reoperasjon av en kvinne som tidligere har hatt en vanskelig fotoperasjon. Hun er røyker, men har lovet at hun denne gangen skal ta en røykepause i åtte uker før og etter operasjonen, slik at hun skal bedre sine sjanser til å bli frisk. Nå har hun vært røykfri i et halvt år, og alt lover bra.

Ble utskjelt

Løfvenberg tenker bare å se til henne før han går hjem, så han svinger innom rommet hennes. Det lukter røyk.

– Da sier jeg at vi får utsette operasjonen. Hun blir veldig lei seg, minnes Løfvenberg.

Etter en lang diskusjon med pasienten, ender det med at operasjonen strykes.

Dagen etter er det godt synlig at det er et tomt hull i tidsplanen for dagens operasjoner.

– Jeg ble utskjelt på morgenmøtet. Jeg fikk smake sjefspisken og måtte forklare meg. Ingen støttet meg da, sier Løfvenberg.

«Nu jävlar»

Klinikksjef på ortopedisk avdeling, Olle Svensson, var på den tiden også leder for Svensk Ortopedisk Förening. Han husker at han så at Richard Løfvenberg hadde strøket operasjonen og at han sa: «Men kjære Richard. Hvordan kan det ha seg?»

Richard svarte at pasienten hadde lovet å slutte å røyke, men ikke hadde gjort det.

– Da spurte jeg om han trodde på julenissen. Det gjorde han ikke. «Ok, da går vi i gang da», sa jeg. Men han nektet, forteller Olle Svensson.

En uke seinere fikk Løfvenberg i oppdrag av klinikksjef Svensson å organisere prosjektet «røykfrie operasjoner» på ortopeden i Umeå.

– Richard er et typisk foreningsmenneske, så da denne anledningen til et prosjekt kom skliende på et bananskall var det bare å sette i gang. Fra da var jeg helt med: «Nu jävlar – skall vi sluta röka her!».

Socialstyrelsen var først fiendtlig innstilt, og styremedlemmene på sykehuset ropte til Svensson.

– «Du får ikke!», skrek de. Men jeg sa ingenting og bare fortsatte.

Svensson forfattet en ny pasientinformasjon om at best mulig sikkerhet ved operasjon er selvsagt. Blodtrykk, lungefunksjon og hjertefunksjon skal være bra. Nå ble det lagt til at pasienten også skulle være røykfri åtte uker før og etter operasjon.

Dansk og svensk studie

Siden 1944 har sammenhengen mellom røyking og operasjonskomplikasjoner blitt evaluert i over 300 artikler. En dansk studie fra 2002 av AM Møller bekreftet praksisen til de to svenske ortopedene. Den viste at 18 prosent av kne- og hofteopererte som ikke røykte fire til åtte uker før og etter operasjon, fikk komplikasjoner. Tilsvarende tall i røykegruppen var 52 prosent, nesten tre ganger så mye. David Lindström ved Karolinska Institutet fant en lignende effekt i 2008 ved planlagt generell kirurgi. Tiden var egentlig overmoden for å implementere all kunnskapen i praksis.

Siden mars 2009 har alle operasjoner ved avdelingen vært såkalt røykfrie. Pasientene får vite om kravet ved første konsultasjon og får beskjed om å ringe tilbake for operasjonsplanlegging når de har vært røykfrie i en uke. Da blir de satt opp til operasjon om to måneder. For de akutte operasjonene kreves en måneds røykfrihet etter operasjon.

Røykfriombud

Pasientene får hjelp til å stumpe røyken av avdelingens røykfriombud, samt fra en tobakkspreventiv mottakelse i sykehusets regi hvor de kan gå til samtaler en gang i uka. Ulike substitusjonsprodukter med nikotin som plaster og tyggegummi må de betale selv.

Løfvenberg anslår at det bare er 10 prosent av pasientene deres som er røykere ved første konsultasjon der de får vite om kravene til røykfrihet.

– De fleste uttrykker takknemlighet over at vi stiller et så klart krav til dem. Ingen har krevd det av dem før. Men noen blir sinte, og noen ringer aldri tilbake, sier han.

Til å begynne med ble legene kritisert for at den strenge antirøyke-praksisen gikk ut over pasientens autonomi og var diskriminerende mot røykerne. Det var i første rekke kolleger, politikere og socialstyrelsen som var negative.

– Men vi snudde på det og sa at det er diskriminerende ikke å kreve røykfrihet, når vi vet at pasientene da kan halvere risikoen for komplikasjoner. Hvorfor skal vi ikke optimere i ortopedien? Man gjør jo det ved hypertensjon for eksempel, sier Løfvenberg.

11 spesialistforeninger med

Olle Svensson reiste de første to årene mye rundt i Sverige og holdt foredrag for kolleger om hvor viktig det er at pasientene er røykfrie når de skal opereres. Han dro til og med til Kina hvor det er mange som røyker.

– De så på meg som om dette var det rareste de hadde hørt.

Men da han dro til India hvor det er få som røyker, sa inderne: «It is a very good idea!»

Han snakket også til norske kolleger, men de ville ikke endre praksis.

– «Ja vel, så bra,» sa de. Men så skjedde ingenting. Norge er mer konservativ enn Sverige på en del områder, mener Svensson.

Etter to år slo Løfvenberg og Svenssons metode gjennom på nesten alle ortopediske avdelinger i Sverige. I år skrev elleve spesialistforeninger innen kirurgi under på en deklarasjon om å oppnå røykfrihet ved operasjon innen utgangen av 2013. Praksis i Sverige nå er å informere om hva som kan vinnes med en røykestopp og tilby pasienten hjelp med å slutte.

Løfvenberg tipper at Sverige vil få et statlig krav om røykestopp i forbindelse med operasjon innen tre år. I år skal til og med nettsiden til prosjektet «røykfrie operasjoner» tas over av Landstinget.

– Røyking er den største folkehelsefaren, men vi har inntrykk av at de fleste som slutter i forbindelse med operasjon forblir røykfrie. Arbeidet med røykfrie operasjoner har gjort mer nytte enn alle hofteprotesene jeg har operert, sier Svensson.

Jussen

Pelle Gustafson er sjeflege i Patientförsäkringen LØF, som har hatt ansvaret for å drifte nettsiden til prosjekt «røykfrie operasjoner». Han mener det ikke finnes noe støtte i lovverket for å nekte en røykende pasient operasjon.

– Dermed kan ingen svenske sykehus kreve at en røykende pasient gjennomfører en røykfri operasjon. Skulle en slik sak komme til domsstolen, skulle risikoen være stor for at legen dømmes for diskriminering, sier han.

Det reagerer både Svensson og Løfvenberg på.

– Det er heller ingen lov som sier at leger må operere en pasient. Jeg skulle likt å se den lege som vil forsvare dobbelt så høy risiko for komplikasjoner når man kan unngå det, sier Løfvenberg.

Men Svensson er ikke like streng som Løfvenberg:

– Når det kommer til stykket, begrenser vi oss til å si at du bør ikke røyke. Hvis det er en Chesterfield-type gammel dame som sitter der blir det jo en avveiningssak, innrømmer han.

– Men det er et krav. Du kan si at vi krever det, insisterer Løfvenberg.

Mangler statistikk

Nå skal ortopedisk avdeling i Umeå innføre krav om en viss BMI også, siden forskning viser dårligere operasjonsresultat hos de som er ekstra overvektige.

– Jeg har allerede gjort det for egen del, sier Løfvenberg.

Ortopedisk avdeling i Umeå har ingen tall som kan vise at deres krav om røykfrihet faktisk har ført til færre komplikasjoner.

– Vi har ingen pålitelig statistikk. Det er nok den største oppgaven innen kirurgien: Å få til en rimelig komplikasjonsstatistikk etter operasjoner, sier Svensson.

Men hvordan gikk det med kvinnen som skulle opereres den gangen i 2008?

– Hun klarte å stumpe røyken og fikk sin operasjon, sier klinikksjef Svensson.

– Jeg gjorde helt rett og ville gjort det samme i dag, sier overlege Løfvenberg.