Helsedirektoratet utga i 2009 «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring». I retningslinjene er det framhevet at alle pasienter som innlegges i institusjon, eller personer innskrevet i hjemmesykepleien, skal vurderes for ernæringsmessig risiko (1).

Hensikten med vurderingen er å oppdage pasienter i ernæringsmessig risiko så tidlig som mulig for dermed å kunne iverksette målrettete tiltak. I Norge mottar rundt 78 000 personer hjelp fra hjemmesykepleien (2). Selv om tall fra Statistisk sentralbyrå (SSB) viser at gruppen yngre som trenger hjelp, er økende, er et stort antall personer over 67 år (2).

Risikogrupper for underernæring

Eldre som får hjelp fra hjemmesykepleien, er enten utsatt for underernæring, kan være i ernæringsmessig risiko eller er underernærte (3–9). Pasienter som har en alvorlig eller langvarig sykdom, er spesielt utsatt for underernæring (10). For eksempel kan enkelte kreftsykdommer føre til metabolske forandringer i kroppen. Pasienten kan utvikle forskjellige grader av stressmetabolisme og kakeksi, som fører til at pasienten blant annet taper vekt (10). Likeledes er pasienter med kognitiv svikt som bor hjemme, utsatt for underernæring (11).

Årsaken til underernæringen kan være multifaktoriell. En metaanalyse fra Nederland identifiserte 37 faktorer som kunne påvirke næringsinntaket hos eldre (12). Disse faktorene var blant annet knyttet til personen selv, maten som ble servert, og spisemiljøet.

Definisjon av underernæring

Underernæring, eller PEM (protein–energy malnutrition) som det ofte kalles, kan defineres som «[e]n ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon, samt klinisk resultat» (1, s. 14).

Underernæring kan påvirke både fysisk og mental funksjon. Underernæring fører til tap av proteinholdig cellemasse i musklene (13). Samtidig er eldre utsatt for sarkopeni på grunn av endring i kroppssammensetningen, med ytterligere tap av muskelmasse, som medfører nedsatt muskelstyrke og muskelfunksjon (14). Dårlig ernæring, spesielt proteinmangel, har vist seg å være en av de vesentlige bakenforliggende årsakene til sarkopeni (14).

Underernæring er forbundet med økt fare for fall, reduksjon av immunforsvaret og økt mortalitet (15–17), og kan videre føre til forlenget liggetid i sykehus med økte kostnader (18–20). Etter akutt sykdom kan restituering ta lengre tid for den eldre pasienten, og det er derfor bedre å forebygge enn å behandle underernæring (21). Ved underernæring kan konsentrasjonsvansker, apati og depresjon oppstå, noe som kan påvirke personens livskvalitet (21).

Hvordan måle underernæring

En rekke kartleggingsverktøy er utviklet for å måle PEM. Forekomsten av underernæring har vist seg å variere avhengig av hvilket kartleggingsverktøy som benyttes (22–23). I en undersøkelse ble hjemmeboende eldre i alderen 65 til 96 år bedt om å kartlegge sin ernæringstilstand ved hjelp av to ulike kartleggingsverktøy: MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form) og NUFFE-NO (Nutritional Form for the Elderly) (22).

Forekomsten av pasienter som stod i fare for å bli underernærte, varierte fra 13,5 prosent (MNA-SF) i det ene skjemaet til 22,5 prosent (NUFFE-NO) i det andre (22). Helsedirektoratet har i sine nasjonale retningslinjer kommet med anbefalinger om hvilke kartleggingsverktøy som bør benyttes. Anbefalingen er knyttet til hvorvidt personen er syk og innlagt på sykehus eller sykehjem, eller hvorvidt personen er innskrevet i hjemmesykepleien. Enkelte verktøy, som for eksempel MNA, er spesielt tilpasset eldre (1).

Mangler kunnskap

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2010 tilsyn med ernæringsrutinene i 21 kommuner i sju fylker i Norge (24). Resultatene viste at det var brudd på aktuelle lovkrav i to av tre kommuner. Tilsynets konklusjon var at det i mange kommuner var lite oppmerksomhet på og for lite kunnskap om ernæring knyttet spesielt til eldre (24).

Faglige ledere har ansvar for at det utarbeides skriftlige prosedyrer, og for at brukerne får tilfredsstilt sine grunnleggende behov, deriblant behovet for ernæring. Helsepersonellet har ansvar for å gjennomføre de skriftlige prosedyrene. Det er lite forskning på temaet «vurdering av ernæringsstatus i hjemmesykepleien», og det er behov for flere undersøkelser som får fram både faglige ledere og helsepersonells perspektiver på ernæringsrutiner i hjemmesykepleien.

Hensikten med denne undersøkelsen var å beskrive og sammenlikne hvilke rutiner faglige ledere og helsepersonell i hjemmesykepleien benytter for å kvalitetssikre ernæringsarbeidet.

Metode

Studien hadde et deskriptivt tverrsnittsdesign og besto av to delstudier: én studie blant faglige ledere for sykepleietjenesten i hjemmesykepleien og én studie blant helsepersonell i hjemmesykepleien. Vi samlet inn data ved hjelp av et spørreskjema som omhandlet ernæringsarbeidet i hjemmesykepleien.

Utvalg

Delstudie 1: Faglige ledere for sykepleietjenesten i hjemmesykepleien i samtlige kommuner i Norge fikk forespørsel om å delta i undersøkelsen. Disse personene skulle svare på vegne av sin kommune.

Delstudie 2: Vi spurte helsepersonell som arbeidet i hjemmesykepleien i 13 kommuner fordelt på fem helseregioner, om å delta i undersøkelsen. I hver helseregion trakk vi ut tilfeldige kommuner som var tilknyttet Utviklingssenter for hjemmetjenester. Vi trakk også ut kommuner som ikke hadde denne tilknytningen. For å beregne hvor mange respondenter som skulle delta fra hver kommune, innhentet vi opplysninger om antall årsverk for helsepersonell fra de respektive kommunene. Deretter trakk vi tilfeldig ut et proporsjonalt stratifisert utvalg av helsepersonell fra den enkelte kommunen. Hensikten var å ha kontroll over antall respondenter per kommune for å redusere utvalgsfeil.

Datainnsamling

Vi samlet inn data ved hjelp av et strukturert spørreskjema. Spørsmålene tok utgangspunkt i resultatene fra en tidligere undersøkelse om mat og måltider i sykehjem (25). Vi tilpasset spørsmålene til hjemmesykepleien. I tillegg ga to ernæringsfysiologer tilbakemeldinger på spørreskjemaet. For å øke spørreskjemaets validitet gjennomførte vi i tillegg en pilotstudie med fire respondenter. Disse respondentene ble valgt ut fra den samme populasjonen som utvalget. Svarene fra pilotstudien er ikke inkludert i resultatene. Pilotstudien medførte ingen endringer i spørreskjemaet.

Spørreskjemaet i delstudie 1 besto av totalt 61 spørsmål, og 67 spørsmål i delstudie 2. Skjemaet ble strukturert etter følgende hovedområder: bakgrunnsvariabler (utdanning og arbeidserfaring), vurdering av maten og rutiner for ernæringsstatus. Flere spørsmål var formulert som spørsmål med svarkategoriene «ja», «nei» eller «vet ikke», for eksempel «Foreligger det skriftlige prosedyrer for vurdering av ernæringsstatus?».

Skjemaet inneholdt også påstander som respondentene skulle si seg mer eller mindre enige i, med svarkategoriene «uenig», «noe uenig», «noe enig» eller «helt enig». Eksempel på en slik påstand er følgende: «Maten er appetittvekkende og delikat». Andre spørsmål var formulert som hvor ofte et tiltak forekom, med svarkategorier som «aldri», «nesten aldri», «nesten alltid», «alltid» eller «vet ikke». Eksempel på det er som følger: «Hvor ofte er det brukere med dårlig ernæringstilstand i hjemmesykepleien der du arbeider?». I denne artikkelen har vi lagt vekt på spørsmålene om vurdering av pasientenes ernæringsstatus.

Gjennomføring

Vi gjennomførte studien i tidsrommet mai til juni 2011.

Delstudie 1: Målgruppen for delstudie 1 var faglige ledere. TNS Gallup sto for utsendingen av informasjonsskriv og spørreskjema til kommunene. Informasjon og forespørsel ble sendt via e-post til kommunenes postmottak. Spørreskjemaene var nettbaserte og ble fylt ut på en internettside via en lenke. Kommunene som ikke hadde svart innen fristen, ble purret én gang elektronisk og én gang per telefon av TNS Gallup.

Delstudie 2: Målgruppen for delstudie 2 var helsepersonell. Prosjektleder kontaktet de faglige lederne for sykepleietjenesten i hjemmesykepleien og ledere av utviklingssentrene ved de kommunene som var trukket ut. De fikk informasjon og forespørsel om helsepersonell i deres kommune kunne delta i studien. Faglig leder sørget for å oppnevne en kontaktperson ved tjenestestedet. Vi sendte skriftlig informasjon til kontaktpersonene om at respondentene skulle velges ut ved å benytte tilfeldig utvelgingsmetode. Kontaktpersonene distribuerte deretter spørreskjemaet til dem som var trukket ut til å delta i undersøkelsen. Samtlige kommuner svarte innen fristen.

Totalt distribuerte vi 758 spørreskjemaer – 460 i delstudie 1 og 298 i delstudie 2.

Analyse av data

Vi utførte analysene ved hjelp av SPSS versjon 23. Deskriptiv statistikk ved frekvens og prosent ble brukt for å beskrive utvalget. Vi brukte samme metode til å beskrive hvordan utvalgene vurderte ernæringsstatus. Til å teste hvorvidt det var signifikante forskjeller i svarene mellom faglige ledere og helsepersonell brukte vi Pearsons kji-kvadrattest. Signifikansnivået ble satt til 0,05.

Etiske overveielser

Delstudie 1: TNS Gallup, som sto for den praktiske gjennomføringen av delstudie 1, forholder seg til gjeldende lover og regler til enhver tid. Spørreskjemaet inneholdt ingen personopplysninger, og konfidensialitet og frivillighet ble ivaretatt. Det var kun TNS Gallup som hadde tilgang til listen over hvilke kommuner som deltok og besvarte undersøkelsen. Listen var bare tilgjengelig i forbindelse med purring, og forskerne mottok kun anonyme SPSS-filer fra TNS Gallup.

Delstudie 2: Etter samråd med Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste sendte vi ikke inn meldeskjema for del 2. Årsaken til dette var at undersøkelsen ikke inneholdt personopplysninger. Dessuten var spørreskjemaet anonymt.

Resultater

I alt besvarte 485 respondenter spørreskjemaet om ernæringsarbeid i hjemmesykepleien. 273 var faglige ledere, med en svarprosent på 59, og 212 var helsepersonell, som tilsvarer en svarprosent på 74 (tabell 1).

Sekstisyv prosent av de faglige lederne og 76 prosent av helsepersonellet svarte at det alltid eller ofte var brukere med dårlig ernæringstilstand på deres arbeidsplass.

Tabell 2 viser hvordan helsepersonell og faglige ledere vurderer pasientenes ernæringsstatus, hvordan denne dokumenteres, og hvordan de vurderer sin kunnskap om ernæring. Resultatene viser at det er forskjell på hvordan de faglige lederne og helsepersonellet svarer.

På spørsmålet om hvor godt de faglige lederne trodde at de ansatte vurderte betydningen av å kartlegge og vurdere brukernes ernæringstilstand, svarte 14 prosent «svært godt». Sekstiseks prosent svarte «godt», mens 18 prosent svarte «dårlig». Under 1 prosent svarte «svært dårlig». På samme måte skulle helsepersonell svare på hvordan de trodde ledelsen vurderte betydningen av å kartlegge og vurdere brukernes ernæringstilstand. Femten prosent svarte «svært godt», 58 prosent svarte «godt», 26 prosent svarte «dårlig», og under 1 prosent svarte «svært dårlig».

Når det gjaldt oppfølging av brukernes ernæringstilstand, svarte 14 prosent av de faglige lederne og 8 prosent av helsepersonellet at dette ble «svært godt» ivaretatt. Henholdsvis 75 prosent og 60 prosent svarte «godt», og 17 prosent av de faglige lederne og 27 prosent av helsepersonellet svarte «dårlig». Under 1 prosent av både faglige ledere og helsepersonellet svarte «svært dårlig».

De faglige lederne vurderte kunnskap, tid og deretter ressurser som de tre største hindringene knyttet til vurdering og oppfølging av ernæringsstatus. Dette svaret sammenfaller i stor grad med helsepersonellets svar, men sistnevnte vurderte tid som den største hindringen etterfulgt av kunnskap og ressurser.

Diskusjon

Ernæringsstatus

Denne undersøkelsen viste at brukere med dårlig ernæringstilstand er vanlige i hjemmesykepleien. Andre nasjonale og internasjonale undersøkelser viser at underernæring kan være et problem blant brukere av hjemmesykepleien (3–9). Det er derfor viktig at hjemmesykepleien har gode rutiner for å vurdere brukernes ernæringstilstand.

Helsedirektoratet anbefaler at et standardisert sett av diagnostiske kjennetegn anvendes for å identifisere og dokumentere underernæring i klinisk praksis (1). Vekt, vektendring over tid og kroppsmasseindeks (KMI) framheves som de enkleste målene på ernæringsstatus (1).

I denne undersøkelsen oppga en av fem faglige ledere og en av fem blant helsepersonellet at det var vanlig å veie brukeren ved innskriving i hjemmesykepleien. I tillegg svarte 12,5 prosent av helsepersonellet at de ikke visste om det var vanlig at brukeren ble veid ved innskriving i hjemmesykepleien. Hvis man ikke vet om det er rutine med veiing, kan det indikere at brukeren ikke blir veid, til tross for at veiing er et av de viktigste tiltakene for å avdekke og vurdere personens ernæringstilstand (1).

Resultatet er dårligere enn to svenske undersøkelser viste, hvor henholdsvis 31 prosent (26) og 84 prosent (7) av personalet i den kommunale omsorgen svarte at alle brukerne ble veid ved innskriving. Undersøkelser kan tyde på at situasjonen kan være bedre ved norske sykehjem (25, 27). For å kunne følge vektutviklingen over tid må brukeren veies ved faste intervaller. Undersøkelsen vår viste at flere av helsepersonellet veide brukeren ved faste intervaller enn ved innskriving i hjemmesykepleien. Allikevel viser resultatene at det å veie brukeren fremdeles er en utfordring i hjemmesykepleien i flere kommuner.

I tillegg til vekt kan KMI benyttes som et mål for ernæringsstatus. Undersøkelsen viste at det heller ikke var vanlig å beregne brukernes KMI-verdi. Vekt og høyde er de to verdiene som benyttes for å beregne KMI-verdien. Manglende vektrutiner kan dermed være en medvirkende årsak til at KMI-verdien ikke blir beregnet.

Undersøkelsen vår viste at i underkant av halvparten av hjemmesykepleiens kommuner har rutiner for å kartlegge og vurdere ernæringstilstanden til hjemmesykepleiens brukere. Enda færre har dette nedfelt i skriftlige prosedyrer. Når det ikke benyttes skriftlige prosedyrer, kan det tyde på at det heller ikke benyttes et kartleggingsverktøy. I en skandinavisk undersøkelse om hvorvidt evaluering av ernæringsstatus var standardprosedyre i sykehus, kom Norge dårligst ut (28), selv om flere ulike screeningsverktøy er tilgjengelige (1, 3, 22).

Dokumentasjon

Resultatene i undersøkelsen viste at det ikke er en standardprosedyre ved innskriving i hjemmesykepleien i alle kommuner å hente inn brukernes matvaner. Det var færre blant helsepersonellet enn blant de faglige lederne som svarte bekreftende på spørsmålet. Dokumentasjon er lovpålagt, og helsepersonell har et ansvar for at data blir dokumentert (29).

For å iverksette riktig tiltak knyttet til ernæring er det viktig at helsepersonell har kunnskap om den enkelte brukerens matvaner. I en svensk undersøkelse var det vanlig å inkludere spørsmål knyttet til ernæring i innkomstsamtalen for pasienter både i sykehus, særskilt boenhet for eldre og hjemmesykepleien (26). En norsk undersøkelse av sykepleiernes dokumentasjon i hjemmesykepleien viste at 70 prosent av rapportene inneholdt data knyttet til sykepleiernes subjektive oppfatninger og ikke til pasientens oppfatning (30).

En studie viste at en av fire pasienter som ble utskrevet fra sykehus i Norge, var i ernæringsmessig risiko (31). Disse pasientene vil derfor trenge videre ernæringsbehandling etter utskrivelsen. Feldblum og medarbeidere (32) viste i en undersøkelse at pasienter som fikk individuell ernæringsbehandling under og etter akutt sykehusinnleggelse, hadde lavere dødelighet og moderat forbedring i ernæringsstatus. En svensk undersøkelse fra hjemmesykepleien viste at halvparten av brukerne trengte bistand knyttet til ernæringen (33), og dokumentasjon er således viktig. Det er derfor betenkelig at i vår undersøkelse svarer kun halvparten av respondentene at ernæring er et punkt i sykepleieplanen som mottas for pasienter som blir utskrevet fra sykehuset.

Fra 1. januar 2016 kom myndighetenes krav om at alle kommuner i Norge skal dokumentere brukernes ernæringsstatus i IPLOS-registeret (34). IPLOS er et lovbestemt helseregister for kommunale helse- og omsorgstjenester. Ernæringsarbeid og kartlegging av ernæringsstatus bør løftes fram som et viktig område for sykepleien, både i datasamlingen under innskrivingen til hjemmesykepleien og i den videre dokumentasjonen under forløpet.  

Kunnskap

Både helsepersonell og faglige ledere i undersøkelsen vår mente at det var behov for mer kunnskap i ernæring. Flest ønsket å vite mer om temaet «ernæringskunnskap» knyttet til «hvordan vurdere brukernes ernæringstilstand». Resultatene fra undersøkelsen vår samsvarer med resultater fra norske sykehjem (25, 27) og fra en australsk studie (35). Begge viste at det var behov for mer kunnskap i ernæring. Manglende kunnskap var også den barrieren som både faglige ledere og helsepersonell oppga som viktigst å fjerne for at helsepersonellet i hjemmesykepleien skulle kunne vurdere og følge opp brukernes ernæringsstatus.

I henhold til en skandinavisk undersøkelse blant leger og sykepleiere i sykehus var mangel på ernæringskunnskap den vanligste årsaken til utilstrekkelig ernæringspraksis (36). I undersøkelsen vår var det flere ledere enn helsepersonell som kjente til «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» (1). Disse retningslinjene inneholder blant annet informasjon om hvordan ernæringsstatus kan kartlegges. Det er ikke tilstrekkelig å utarbeide retningslinjer og prosedyrer. Personalet må også få opplæring i hvordan retningslinjene kan benyttes. I tillegg må hjemmesykepleien ha gode rutiner slik at prosedyrene blir anvendt.

I en kvalitativ undersøkelse ved et sykehus i Norge svarte sykepleierne at de manglet tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å identifisere og behandle underernærte eldre pasienter. Flere av respondentene kjente heller ikke til de ovennevnte retningslinjene (37). Helsepersonellet i vår undersøkelse oppga tid som det viktigste hinderet for å oppnå gode rutiner for ernæringsvurdering. I en kvalitativ undersøkelse opplevde sykepleierne i hjemmesykepleien at deres kompetanse ikke ble benyttet på riktig måte (38).

I undersøkelsen vår svarte en av fem faglige ledere at de trodde helsepersonellet ikke forsto betydningen av å kartlegge ernæringsstatus. En av fire av helsepersonellet mente at de faglige lederne ikke forsto betydningen av å vurdere ernæringsstatus. Selv om de fleste svarte at ernæringsstatus ble godt ivaretatt hos brukerne i hjemmesykepleien, er det bekymringsfullt at 17 prosent av de faglige lederne og 27 prosent av helsepersonellet svarte at oppfølgingen av ernæringsstatus ble dårlig ivaretatt.

Studiens begrensninger

Vi samlet inn data i 2011. Litteraturgjennomgangen tyder imidlertid på at det ikke har skjedd store endringer i rutiner knyttet til ernæring de senere årene (3–9, 11), selv om en kvalitativ studie blant sykepleiere i hjemmesykepleien viste at pasientene de mottok fra sykehuset, var «sykere» enn hva de var før samhandlingsreformen ble innført (38). Resultatene må allikevel tolkes med forsiktighet. Totalt 59 prosent av faglige ledere i hjemmesykepleien besvarte spørreskjemaet, noe som kan synes lavt, men de omfatter ledere fra kommuner over hele landet. Svarprosenten blant inkluderte helsearbeidere var 74. Helsepersonellet var tilfeldig trukket ut og representerte alle fem helseregioner, noe som styrker muligheten for generalisering av resultatene. Resultatene bør allikevel tolkes med forsiktighet da utvalget i seg selv er begrenset. 

Konklusjon

Denne undersøkelsen viste at det er en utfordring å veie brukeren i hjemmesykepleien. Det er viktig med kunnskap om betydningen av å veie for å sikre at retningslinjene blir fulgt. Kanskje kan det hjelpe å sette vektmålingen i system. Et slikt tiltak kan realiseres ved å ha standardiserte retningslinjer og prosedyrer for hvordan og når det skal veies. For noen brukere kan det for eksempel innføres veiing samtidig som brukeren får hjelp til dusjing eller bading.

Retningslinjer finnes; flere faglige ledere enn helsearbeidere kjenner til de nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring. Det er fremdeles viktig å gjøre retningslinjene kjent og sørge for at helsepersonell får opplæring i bruken av dem. Det er også viktig at alle kommuner får prosedyrer for å kartlegge og vurdere brukernes ernæringsstatus.

Referanser

1.      Guttormsen AB, Hensrud A, Irtun Ø, Mowé M, Sørbye LW, Thoresen L, Øien H, Alhaug J, Smedshaug GB. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet, Oslo. 2009.

2.      Statistisk sentralbyrå (SSB). Pleie- og omsorgstenester, 2014, førebelse tal. Tilgjengelig fra: http://www.ssb.no/pleie. Publisert: 24. juni 2015. (Nedlastet 15.11.2015).

3.      Landmark BT, Gran SV, Grov EK. Ernæringsstatus blant pasienter i sykehjem og i hjemmesykepleien kartlagt ved hjelp av Ernæringsjournalen. Klinisk Sygepleje 2014;28(3):4–14.

4.      Kjær S, Bech AM. Utvikling av redskab til ernæringsvurdering og behandling af ældre. DTU og Servicestyrelsen, Danmark. 2010.

5.      Kiesswetter E, Pohlhausen S, Uhlig K, Diekmann R, Lesser S, Uter W, Heseker H, Stehle P, Sieber CC, Volkert D. Prognostic differences of the Mini Nutritional Assessment Short Form and Long Form in relation to 1-year functional decline and mortality in community-dwelling older adults receiving home care. J Am Geriatr Soc 2014;62:512–7.

6.      Rist G, Miles G, Karimi L. The presence of malnutrition in community-living older adults receiving home nursing services. Nutr Diet 2012;69:46–50.

7.      Johansson Y, Bachrach‐Lindström M, Carstensen J, Ek AC. Malnutrition in a home‐living older population: prevalence, incidence and risk factors. A prospective study. J Clin Nurs 2009;18:1354–64.

8.      Sørbye LW, Schroll M, Finne Soveri H, Jonsson PV, Topinkova E, Ljunggren G, Bernabei R. Unintended weight loss in the elderly living at home: the aged in Home Care Project (AdHOC). J Nutr Health Aging 2008;12:10–6.

9.      Söderhamn U, Christensson L, Idvall E, Johansson AK, Bachrach‐Lindström M. Factors associated with nutritional risk in 75‐year‐old community living people. Int J Older People Nurs 2012;7:3–10.

10.    Rasmussen HH, Holst M. Definition, risikofaktorer og screening for underernæring på sygehus. I Hessov I, Jeppesen PB (red). Klinisk ernæring. Munksgaard Danmark, København. 2011.

11.    Rognstad MK, Brekke I, Holm E, Linberg C, Lühr N. Underernæring hos eldre hjemmeboende personer med demens. Sykepleien Forskning 2013;8:298–307. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2013/11/underernaering-hos-eldre-hjemmeboende-personer-med-demens. (Nedlastet 24.02.2017).

12.    Nieuwenhuizena WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM. Older adults and patients in need of nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr 2010;29:160–9.

13.    Borre M, Jacobsen LH, Beck AM. Hvordan vurderes patienters ernæringstilstand? I Hessov I, Jeppesen PB (red). Klinisk ernæring. Munksgaard Danmark, København. 2011.

14.    Sousa AS, Guerra RS, Fonseca I, Pichel F, Amaral TF. Sarcopenia among hospitalized patients – A cross-sectional study. Clin Nutr. 2015,34:1239–44.

15.    Jensen GL. Malnutrition Forum Introduction. JPEN J Parenter Enteral nutr 2013;37:794–5.

16.    Meijers JM, Halfens RJ, Neyens JC, Luiking YC, Verlaan G, Schols JM. Predicting falls in elderly receiving home care: the role of malnutrition and impaired mobility. J Nutr Health Aging 2012;16:654–8.

17.    Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. Intentional weight loss and death in overweight and obese U.S. adults 35 years of age and older. Ann Intern Med 2003;138(5):383.

18.    Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR, Gramlich L, Payette H, Bernier P, Davidson B, Teterina A, Lou W. Decline in nutritional status is associated with prolonged length of stay in hospitalized patients admitted for 7 days or more: A prospective cohort study. Clin Nutr 2015,35:144–52.

19.    Freijer K, Tan SS, Koopmanscha MA, Meijers JMM, Ruud JG, Halfens M, JC Nuijten JC. The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutr 2013; 32:136–41.

20.    Baumeister SE, Fischer B, Döring A, Koenig W, Zierer A, John J, Heier M, Meisinger C. The Geriatric Nutritional Risk Index predicts increased healthcare costs and hospitalization in a cohort of community-dwelling older adults: results from the MONICA/KORA Augsburg cohort study, 1994–2005. Nutrition 2011;27:534–42.

21.    Flanagan D, Fisher T, Murray M, Visvanathan R, Charlton K, Thesing C, Quigley G, Walther K. Managing undernutrition in the elderly: Prevention is better than cure. Aust Fam Physician 2012;41:695–9.

22.    Söderhamn U, Dale B, Sundsli K, Söderhamn O. Nutritional screening of older home-dwelling Norwegians: a comparison between two instruments. Clin Interv Aging 2012;7:383–91.

23.    Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D, Gamaletsou M, Panagiotakos DB, Sipsas NV, Zampelas A. Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly. Clin Nutr 2012;31:378–85.

24.    Helsetilsynet. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Krevende oppgaver med svak styring. 2011.

25.    Aagaard H. Mat og måltid i sykehjem. En nasjonal kartleggingsundersøkelse. Sykepleien Forskning 2010;5:36–43. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2010/03/mat-og-maltider-i-sykehjem-en-nasjonal-kartleggingsundersokelse. (Nedlastet 27.02.2017).

26.    Alfengård K, Klevsgård R. Nutrition inom vård och omsorg. Vård i Norden 2005; 25: 42–7.

27.    Aagaard H, Grøndahl V. Mat og måltid i sykehjem 2, Høgskolen i Østfold. Rapport 2015:1.

28.    Mowé M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun Ø. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006;25:524–32.

29.    Lovdata. Lov om helsepersonell. 2. juli 1999; nr. 64. [Helsepersonelloven]. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64. (Nedlastet 20.01.2016).

30.    Andrés E, Bekker G. Sygeplejepersonalets oplevelse af ernæringsscreening og kostregistrering. Klinisk Sygepleje 2013;27:52–9.

31.    Tangvik RJ, Tell GS, Guttormsen AB, Eisman JA, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH. Nutritional risk profile in a university hospital population. Clin nutr 2014;34:705–11.

32.    Feldblum I, German L, Castel H, Harman-Boehm I, Shahar DR. Individualized nutritional intervention during and after hospitalization: the nutrition intervention study clinical trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:10–17.

33.    Akner G, Engelheart S. Vanligt att kommunalt bistånd till äldre rör nutrition. Läkartidningen 2013;110:1987–9.

34.    Alhaug J, Bjørnstad E, Ore S, Rai R, Lind J. Forprosjekt innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang. Helsedirektoratet, Oslo 2015.

35.    Beattie E, O’Reilly M, Strange E, Franklin S, Isenring E. How much do residential aged care staff members know about the nutritional needs of residents? Int J Older People Nurs 2014;9:54–64.

36.    Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Rothenberg E, Irtun Ø. Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clin Nutr 2008;27:196–202.

37.    Eide HD, Halvorsen K, Almendingen K. Barriers to nutritional care for undernourished hospitalised older people. J Clin Nurs 2014;24:696–706.

38.    Norheim KH, Thoresen L. Sykepleiekompetanse i hjemmesykepleien – på rett sted til rett tid? Sykepleien Forskning 2015;10:14–22. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/02/sykepleiekompetanse-i-hjemmesykepleien-pa-rett-sted-til-rett-tid. (Nedlastet 27.02.2017).