Train the trainer - refleksjonsgrupper i pleie- og omsorgssektoren

Last ned artikkel (pdf, 724.89 KB)
Invitert kommentar:

Sammendrag

Bakgrunn og hensikt:

Hensikten med denne studien er å evaluere en modell for opplæring av fasilitatorer til selv å drive refleksjonsgrupper på egen arbeidsplass, samt å få indikasjoner på hvor nyttig refleksjonsgrupper oppleves for dem som deltar i disse. Opplæringen var basert på en «Train-the-trainer modell».

 

Metode:

Materialet er i hovedsak basert på data fra dem som deltok i opplæringsprogrammet, en kombinasjon av kvalitative data innhentet midtveis i opplæringsprogrammet og data fra en spørreundersøkelse som ble sendt deltakerne da programmet var avsluttet. Dette materialet er supplert med data fra en spørreundersøkelse som ble sendt til de som deltok i lokale refleksjonsgrupper.

 

Resultater:

Nesten alle som deltok i opplæringsprogrammet startet egne refleksjonsgrupper og drev disse i cirka et halvt år. De fleste opplevde rollen som fasilitator både som faglig lærerikt og som kilde til mestringsopplevelser, samtidig som det representerte noen utfordringer. Både fasilitatorer og deltakere i refleksjonsgruppene erfarte at det å delta i slike grupper bidro til økt mestring av krevende arbeidssituasjoner, samtidig som det hadde positive virkninger for arbeidsmiljøet.

 

Konklusjon:

Resultatene tyder på at dette kan være en god modell for spredning av kompetanse i pleie- og omsorgssektoren, men skal dette bli en robust modell for etablering og spredning av lokale refleksjonsgrupper, bør imidlertid fasilitatoropplæringen styrkes med vekt på rolleutforming og etablering av lokale nettverk.

 

Innledning

For å bedre kvaliteten på tjenestene i pleie- og omsorgssektoren har det gjennom flere år vært en målsetting å sikre og øke kompetansen hos de ansatte (1–2). Læring og kompetanseheving kan skje ved etter- og videreutdanning, ved lokale opplæringstiltak, og ved veiledning. Arbeidsoppgavene i denne sektoren representerer en rekke utfordringer det ikke finnes oppskrift på hvordan skal løses, og god mestring av denne type arbeid forutsetter refleksjon over egen praksis (3). Samtidig har vi erfart at dette er en sterkt handlingsorientert og handlingsintensiv tjeneste hvor rom for refleksjon ofte er mangelvare. I denne artikkelen beskriver vi en modell for spredning av refleksjonsgrupper og opplæring av fasilitatorer i å drive lokale refleksjonsgrupper. Fra 2005 har vi på oppdrag fra Helsedirektoratet arbeidet med et forsknings- og utviklingsprosjekt med hensikt å bidra til kompetanseutvikling og økt mestring av det daglige pleie- og omsorgsarbeidet. Mens vi i de to første fasene av prosjektet var opptatt av å utvikle og prøve ut en modell for refleksjon som virkemiddel for bedre mestring (4–6), har vi i den siste fasen vært opptatt av hvordan vi kan spre bruk av modellen. Ved å prøve ut opplæring og veiledning av ansatte som selv ønsker å drive lokale refleksjonsgrupper, ønsket vi å se om dette var en virksom modell for å spre etablering av refleksjonsgrupper. Samtidig ønsket vi å høste mer erfaring både med det å lede refleksjonsgrupper og å delta i disse. For det første var vi opptatt av om de som deltok i opplæringsprogrammet faktisk startet egne refleksjonsgrupper og hvordan de utformet rollen sin. Implisitt ligger spørsmål om opplæringsprogrammet gir adekvat opplæring og støtte til de som skal drive slike grupper, men det handler også om strukturelle forhold knyttet til ledelse og praktisk gjennomførbarhet. For det andre ønsket vi å få indikasjoner på hvor nyttig refleksjonsgruppen oppleves for deltakerne; påvirkes egen praksis, og har det betydning for arbeidsmiljøet eller kollegiale forhold?

 

Referanseramme

Vi har tidligere beskrevet utviklingen av prosjektets første faser i lys av teorier om organisatorisk læring, der vi kombinerer selvrefleksjon med kollektiv refleksjon i grupper av ansatte (4–5). Denne form for kollektiv refleksjon, «reflection-on-action» (7–8), handler om å lære med og av hverandre, basert på en strukturert, men assosiativ form for dialog (9–10). Fokus for refleksjonen er adferd i selvopplevde, loggførte situasjoner (6). Målet er en mulig endring av adferd som vil øke opplevelse av mestring og handlingskompetanse. I teorien skal slik kognitiv bearbeidelse utvikle nye mentale handlingsguider (11), en beredskap som gir større sannsynlighet for at villet endring av adferd finner sted, en forbindelse fra «reflection-on-action» til «reflection-in-action». Slik etableres et bredere repertoar av adferd, og derved opplevelse av mestring og autonomi (12). Denne type refleksjonsgrupper kan også sees «Train the trainer» – refleksjonsgrupper i pleie- og omsorgssektoren  i lys av sosial læringsteori med fokus på praksisfellesskap som læringsarena (13–14). Wenger definerer praksisfellesskap som: «groups of people who share a concern or a passion for something they do and learn how to do it better as they interact regularly » (14). Læring sees her som en medvirkningsbasert prosess der refleksjon over egen praksis er sentralt. Vi har valgt en modell der refleksjonsgrupper som læringsarena ledes av en-to fasilitatorer. Her beskriver vi fasilitatorrollen, og den modell for opplæring av fasilitatorene som vi knytter an til.

 

Fasilitatorrollen

Begrepet fasilitere brukes av flere disipliner og innen forskjellige områder, blant annet i forbindelse med implementering av evidensbasert kunnskap (15), praksisutvikling (16), klinisk undervisning (17), problembasert læring (10), kvalitetsforbedring (18) og tverrfaglig samarbeid (19). Begrepet betyr rett oversatt «å gjøre noe lettere». Foreliggende litteratur viser til at begrepet fra 1960-tallet særlig er knyttet til Rogers arbeid innenfor læring og læringsteori (20). I analyser av begrepet viser både Cross (21), Burrows (22) og Simmons (23) at begrepet defineres noe forskjellig, og at hensikten med å bruke fasilitator har variert. Flere ser det å fasilitere som en bevisst, dynamisk prosess som muliggjør endring. Med bakgrunn i kritisk gjennomgang av litteraturen oppsummerer Burrows (22) at det å fasilitere kjennetegnes ved: 1) Genuin gjensidig respekt, betinget av at fasilitator er i stand til å skape et åpent læringsmiljø der deltakerne kan dele erfaringer, tanker og følelser. 2) Utvikling av et læringsfellesskap basert på medvirkningsbasert læring. 3) En proaktiv, målorientert prosess der fasilitator oppmuntrer deltakerne til å gå inn i situasjoner som drøftes. 4) Bruk av kritisk refleksjon. Dette krever at fasilitator klarer å etablere et trygt miljø der deltakerne kan gjøre egne erfaringer til gjenstand for refleksjon sammen med andre. Fasilitator tar i bruk måter å spørre og diskutere på som gjør deltakerne i stand til å stille spørsmål ved egen og andres antakelser, holdninger og adferd. Forutsetningene for å etablere og gjennomføre slike læreprosesser, handler både om rammebetingelser som gjør det mulig å delta i lærings- og utviklingsarbeid og fasilitators kompetanse og legitimitet. Fasilitator må ha evne til å skape et klima med fokus på gruppedeltakernes læring, ha fleksibilitet til å hanskes med deltakernes innspill, og kunne svare på deres behov i gruppesituasjonen uten å frata dem kontroll over egen læring (23–24). Hun må kunne engasjere deltakerne i en refleksiv dialog rundt egne erfaringer. Og selv om hun skal bidra med sin erfaringskunnskap, skal hun ikke fremheve eget syn. Det innebærer både aktiv lytting og bruk av «høyere ordens» spørsmål (25), det vil si spørsmål som går ut over faktainformasjon, og kan bidra til analyse og syntese fra diskusjonen (26) – et metablikk. Fasilitator innehar en annen rolle enn gruppedeltakerne, en rolle basert på tillit og legitimitet som viktig forutsetninger for ledelse generelt (27). En slik rolle har også en grenseregulerende funksjon (ibid.). Det vil si at den ivaretar forholdet til resten av organisasjonen, for eksempel ved å følge opp temaer eller utfordringer som kommer opp i refleksjonsgruppen. Dette er i tråd med Wenger’s beskrivelse av «brokers» (13), der ledelsen i praksisfellesskap formidler erfaringer videre inn i organisasjonen for å få til endringer av praksis. Hvordan man utvikler fasilitatorkompetansen, og utfordringer ved rollen, er imidlertid lite beskrevet i ovennevnte litteratur.

 

Opplæringsmodell

«Train the trainer» (TTT) er en opplæringsmodell der man identifiserer potensielle «trenere» eller fasilitatorer som har tilknytning til det aktuelle feltet. Fasilitatorene gis opplæring og instruksjon som gjør dem i stand til å lære opp og trene andre (28–29). Målsettingen er å lære opp engasjerte fagmedarbeidere som kan lede lokal kompetanseutvikling i utvalgte temaer. Det er vanlig å starte med en arbeidskonferanse over en til to dager der man gjennomgår både det faglige innholdet som skal videreformidles og måter å gjøre dette på. Etter en periode med lokal opplæring i egen virksomhet, arrangeres det en oppsummeringskonferanse der fasilitatorenes erfaringer formidles og diskuteres. Noen arrangerer også en eller flere telefonkonferanser mellom fasilitatorene, der de underveis i prosjektet utveksler erfaringer (28). Det er vanlig at «trenerne» får utdelt en «manual» med opplæringsmateriell som dels er knyttet til det faglige innholdet, dels til metoder for formidling. Train-the-trainer modellen brukes på tvers av felt, blant annet innenfor «end-of-life care» (30– 31), i opplæring innenfor geriatri (28, 32), beredskap (29) og prosjektledelse (33). En styrke ved modellen er at den gir mulighet for spredning; ved å lære opp lokale «trenere» blir man ikke avhengig av eksperter utenfra, noe som gir mulighet for et bærekraftig system (29). Til forskjell fra mye annen bruk av metoden i helsetjenesten, tar ikke vår modell sikte på å formidle konkret kunnskap og kompetanse innen bestemte fagområder. Gjennom rollespill er målet å utvikle kompetanse i å fasilitere refleksjon som en strukturert dialog rundt egen yrkesutøvelse (4–6).

 

Opplæring av fasilitatorer

Via fylkesmennene i tre fylker ble virksomheter i seks kommuner invitert til å delta i et opplæringsprogram. 13 virksomheter sa ja til å delta med en eller flere medarbeidere. Fasilitatoropplæringen omfattet en oppstartssamling, en midtveissamling og en avsluttende samling. Forutsetningen for å delta var at virksomheten de var ansatt i hadde konkrete planer om å starte refleksjonsgruppe. Før oppstartsamlingen (varighet seks–sju timer) hadde deltakerne lest håndboken (6), og fått i oppgave å fylle ut en situasjonslogg fra en egenopplevd arbeidsepisode, som utgangspunkt for rollespill i grupper. Alle fikk prøve seg, både med å legge fram en episode og på å være fasilitator. Vår rolle var å gå mellom gruppene, lytte, kommentere og veilede der de sto fast. Midtveissamling hadde kortere varighet, og ble lagt på et tidspunkt da alle hadde fått erfaring med selv å drive refleksjonsgruppe. Hensikten var å dele erfaringer og få råd for videre framdrift. Avslutningssamlingen ble avholdt da alle enten var i eller gjennom en avsluttende fase, for å få deres samlede erfaring med det å lede refleksjonsarbeid.

 

Metode og materiale

Evalueringen er basert på en kombinasjon av kvalitative og kvantitative data og omfatter tre deler: 1) Erfaringer innhentet midtveis i opplæringsprogrammet: På midtveissamlingene hadde vi først en åpen erfaringsutveksling, der alle fikk noen minutter til å si noe om sine erfaringer. Avslutningsvis fikk deltakerne et skjema med seks åpne spørsmål om erfaringene med å starte og drive refleksjonsgrupper. Svarene ble levert ved avslutning av samlingen. 2) Et spørreskjema ble sendt til fasilitatorene i etterkant av prosjektet, med spørsmål knyttet både til erfaringer med opplæringen, og hvordan de har opplevd å etablere og drifte en refleksjonsgruppe, 28 spørsmål med både lukkete og åpne svaralternativer. 3) Et spørreskjema med 13 spørsmål, utdelt via fasilitatorene til de som hadde deltatt i refleksjonsgruppene. Svarene ble sendt oss anonymt i ferdigfrankert svarkonvolutt.

 

Analyse

Resultatene fra spørreundersøkelsen er i hovedsak beskrevet med deskriptiv statistikk. Analyse av svar på de åpne spørsmålene foregikk ved først å skrive ut svarene slik de ble skrevet inn i spørreskjemaet. Disse ble lest av forfatterne og beskrevet i «konsentrert» form i teksten eller ved sitater som ble funnet å være representative (34), i illustrasjon av svar på spørsmål med lukkete svarkategorier. Analysen av materialet er i tillegg influert av erfaringer underveis i prosessen; samtaler med fasilitatorene, spørsmål de stilte og våre observasjoner av rollespill og diskusjoner i gruppene.

 

Materiale – del 1

38 fasilitatorer deltok i opplæringsprogrammet. 33 av deltakerne deltok på midtveissamlingene, og hadde i gjennomsnitt gjennomført fire refleksjonsmøter hver (variasjon tre–seks møter). Materialet er basert på svarene på de åpne spørsmålene.

 

Materiale – del 2

31 besvarte spørreskjemaet som ble sendt ut etter avslutningssamlingene, det vil si en svarprosent på 81 prosent. 62 prosent av fasilitatorene var sykepleiere, 24 prosent hjelpepleiere og 14 prosent hadde annen bakgrunn. Halvparten jobbet i sykehjem og vel en femdel i hjemmesykepleien. De resterende jobbet i bo- og servicesenter eller en integrert pleieog omsorgstjeneste.

 

Materiale – del 3

Fasilitatorene etablerte 20 grupper med 100 deltakere, som etter gruppene var avsluttet mottok et enkelt spørreskjema. 50 prosent svarte. Vel halvparten (53 prosent) av respondentene var hjelpepleiere, 20 prosent var sykepleiere og de resterende var henholdsvis omsorgsarbeidere og vernepleiere. I gjennomsnitt hadde de ni års ansettelse på nåværende arbeidsplass, med cirka 17 års arbeidserfaring fra helsetjenesten.

 

Hva fant vi?

90 prosent av fasilitatorene hadde startet refleksjonsgruppe sammen med en kollega, der de hadde byttet på å ha hovedansvaret. Samtlige hadde gjennomført en periode (cirka et halvt år) med refleksjonsgrupper. De hadde i gjennomsnitt hatt ni møter (spredning fire–12 møter). Antall deltakere i gruppene varierte fra fem til åtte. Møtene hadde i gjennomsnitt hatt en varighet på 1,7 timer (spredning en til to timer).

 

Fasilitatoropplæringen

To tredeler av respondentene  hadde deltatt på alle samlingene, de resterende hadde deltatt på to av tre samlinger. I spørreundersøkelsen til fasilitatorene ble det stilt syv spørsmål knyttet til erfaringene med henholdsvis oppstarts-, midtveis- og avslutningssamlingene, med størst vekt på deres opplevelse av oppstartssamlingen. Cirka fire femdeler av respondentene sa seg «helt enig» i at oppstartssamlingen ga god forståelse for betydningen av å drive refleksjonsgrupper på arbeidsplassen. 71 prosent sa seg «helt enig» i påstanden om at oppstartssamlingen ga lyst og mot til å starte refleksjonsgruppe i egen virksomhet. Et stort flertall av fasilitatorene mente det ble brukt «passe mye tid» på samlingene, se tabell 1. Selv om langt de fleste mente det ble brukt «passe» tid på samlingene, ga halvparten i et åpent spørsmål uttrykk for at vi kunne ha brukt noe mer tid, først og fremst til veiledning på det å drive egne grupper: «Skulle kanskje få prøvd oss litt mer på egne case, lengre tid på gruppearbeid». «Skulle brukt mer tid på videre oppfølging, med tanke på å starte opp nye grupper. Dere kunne tatt kontakt med våre ledere». Det siste sitatet tangerer det flere av respondentene var opptatt av – at prosjektet krevde bedre forankring hos ledelsen i egen organisasjon for å bli bærekraftig. Dette kommer vi tilbake til i diskusjonen.

 

Egen refleksjonsgruppe

Dette avsnittet er dels basert på kvalitative data fra midtveissamlingen og dels på data fra spørreskjemaet sendt i etterkant av programmet: Hva hadde gått bra, hva hadde vært vanskelig og hvordan hadde de klart å utforme rollen sin?

 

Etableringsfasen

De aller fleste hadde opplevd en positiv startfase både med henhold til rekruttering, oppmøte, og å få folk til å legge fram saker. Men for noen hadde det innledningsvis vært vanskelig å rekruttere gruppedeltakere og å få folk til å møte, men dette hadde bedret seg. Andre meldte om problemer med å få deltakerne til å melde fra om at de ikke kunne delta. Dette skapte spesielt problemer der vedkommende skulle legge fram case: «Noe frafall som ikke var meldt på forhånd – blant annet av den som skulle legge fram». For å bøte på dette foreslo de blant annet en tydeligere forpliktelse til å gi beskjed, men også at de selv burde ha ett eller flere case i «bakhånd» som kunne diskuteres ved frafall. Erfaringene med frafall var mer fremtredende på midtveiseevalueringen enn avslutningsvis. Forholdet mellom refleksjonsgruppen og resten av teamet eller posten hadde også vært en utfordring for noen: «Noen av dem som er igjen på arbeidsplassen opplever at det blir travelt for dem når vi går – og noen av de i gruppa føler at det er vanskelig å gå fra i en travel hverdag». Følelsen av dårlig samvittighet ved å gå fra avdelingen, var en kontinuerlig utfordring, men noe mindre framtredende i den avsluttende evalueringen.

 

Å være fasilitator

I den avsluttende evalueringen ble deltakerne bedt om å krysse av på tre spørsmål som dreide som om hvordan det hadde vært å lede en refleksjonsgruppe, se tabell 2. Slik tabellen viser, opplevde flertallet at lederoppgaven hadde vært faglig lærerik, samtidig som det hadde gitt en personlig mestringsopplevelse. For bedre å få tak i innholdet i erfaringene, stilte vi både midtveis og avslutningsvis tre åpne spørsmål om hva de hadde mestret bra og mindre bra, og hvilke utfordringer de hadde møtt i rollen som fasilitator. På begge tidspunkt mente de fleste at de hadde vært gode til å få alle til å delta og til å skape en trygg atmosfære: «Passet på at alle deltok i diskusjonen». Dette var noe mer uttalt ved avslutningen enn midtveis i løpet, og resultatene indikerer at det å lede gruppa hadde vært en utviklingsprosess, med gradvis økende trygghet i rollen: «Føler meg trygg. Blitt bedre på å lede gruppa etter hvert». Og: «Tryggere på meg selv som leder av en gruppe». Men som tabell 2 viser, hadde fasilitatorrollen for noen også vært personlig krevende. På begge tidspunkt viser svarene at utfordringene først og fremst var knyttet til:

• selv å bli revet med, det vil si å gå inn diskusjonen og glemme at man også skal lede

• å holde folk på sporet, det vil si holde tråden i diskusjonen

Følgende sitater er typiske for hvordan de beskriver egen rolle: «Vanskelig å finne min plass, ønsker å reflektere mer enn jeg skal som fasilitator? Savnet mer info om hva dette går ut på», «Kunne lett bli dratt med i diskusjonen som aktivt medlem». Og: «Mestret mindre bra at jeg ble for deltakende med egne erfaringer, synspunkter, ble for engasjert i diskusjonen noen ganger». Problemer med å holde refleksjonen på sporet dreide seg først og fremst om å trekke inn igjen diskusjonen når den skled ut. Slike svar var fremtredende både midtveis og avslutningsvis: «Vi har snakket oss bort noen ganger». Og: «Å fange folk inn igjen etter et sidespor. Ble god på det litt ut i møtene». Sitatene illustrerer at utfordringene i lederrollen på forskjellig måte er knyttet til grensesetting; dels å sette grenser for seg selv og sitt eget engasjement, dels å sette grenser for andre når refleksjonen flyter ut. Men fasilitatorrollen har av og til også en annen type «grenseregulerende» funksjon som dreier seg om å bringe erfaringer fra refleksjonsgruppene videre til andre nivåer i organisasjonen. Det kan dreie seg om organisatoriske utfordringer som kommer opp i refleksjonsgruppen. Men det kan også handle om akkumulert erfaring med gjentatte utfordringer gruppedeltakerne bringer inn i refleksjonsgruppen, og som fasilitator ser krever tiltak på et organisatorisk plan. Da er det nødvendig å bringe utfordringene videre i organisasjonen for å finne en løsning, slik følgende sitat illustrerer: «Vi skal til høsten ha internundervisning i grensesetting, da dette er vanskelig på flere poster i avdelingen». Hvilken «nytte» har ansatte hatt av å delta i refleksjonsgrupper? De som deltok i refleksjonsgruppene ble spurt om sine erfaringer med dette, se tabell 3. Foruten å oppleve deltakelse i refleksjonsgrupper som faglig lærerikt, indikerer resultatene at dette også kan påvirke hvordan man håndterer utfordringer i arbeidssituasjonen, først og fremst relatert til saker som de selv presenterte for gruppen. I tillegg mente flertallet av gruppedeltakerne at refleksjonsgruppen hadde bidratt positivt til arbeidsmiljøet på den måten at de var blitt bedre kjent med hvordan andre jobbet, og det var blitt lettere å be om hjelp. Også fasilitatorene ble bedt om å vurdere hvilke ringvirkninger refleksjonsgruppen hadde hatt for deltakerne og for arbeidsmiljøet, se tabell 4. Selv om svaralternativene på spørsmålene til henholdsvis gruppedeltakere og fasilitatorer var noe forskjellige, bekreftes deltakernes erfaringer i store trekk av fasilitatorene. Flertallet mente at refleksjonsarbeidet hadde bidratt til at gruppedeltakerne i «stor» eller «noen» grad hadde klart å endre adferd.

 

Videreføring Cirka halvparten av fasilitatorene svarte at de hadde konkrete planer om å starte en ny gruppe. Cirka en fjerdedel svarte at andre skulle fortsette med slik gruppevirksomhet. Cirka en femtedel svarte at dette foreløpig ikke var avklart. 94 prosent av gruppedeltakerne svarte «ja» på spørsmål om de ville anbefale andre å delta i refleksjonsgrupper, 6 prosent var usikre.

 

Diskusjon Fasilitatoropplæringen bidro til at det ble startet 20 refleksjonsgrupper. Å være fasilitator ble opplevd som lærerikt og det bidro til personlige mestringsopplevelser, samtidig som det bød på utfordringer. Dette handler både om rolleforståelse og strukturell støtte. Resultatene indikerer at det å reflektere over egen praksis på en systematisk måte både kan bidra til endring av egen praksis og være positivt for arbeidsmiljøet. Skal man si noe mer sikkert om effekt av slike tiltak, kreves imidlertid et annet forskningsdesign. Studien har også andre begrensninger som bidrar til at resultatene må tolkes med varsomhet. Selv om en høy andel fasilitatorer svarte, er materialet lite. Det er imidlertid en styrke at vi har spurt både fasilitatorene og de som deltok i refleksjonsgruppene. Svarprosenten blant disse er imidlertid lav, og vi vet ikke om de som besvarte undersøkelsen avvek systematisk fra dem som ikke svarte. Den videre diskusjon er knyttet til henholdsvis opplæringen og utfordringer ved fasilitatorrollen.

 

Fasilitatorrollen

Resultatene indikerer at utforming av fasilitatorrollen har vært en prosess; de fleste synes å ha utviklet en rolle preget av økende trygghet. Mange, særlig i startfasen, har problemer med å strukturere diskusjonen, holde tråden og bringe de andre tilbake til det som er fokus for refleksjonen. Dette tror vi både handler om manglende erfaring med å være fasilitator og at de har en dobbeltrolle. De skal lede refleksjonsarbeidet, samtidig er de en del av pleiergruppen. Gruppene er tverrfaglige, og lederrollen kan kanskje være spesielt utfordrende for de fasilitatorene som har lavere plassering i det tradisjonelle faghierarkiet. Opplevelsen av at diskusjonen «sklir» ut kan også handle om manglende erfaring med å stille spørsmål for å utdype situasjonen som det reflekteres over. Skal fasilitator bidra til at det skjer en konstruktiv refleksjon må hun ha trygghet og evne til å stille spørsmål som kan klargjøre og utdype de situasjoner som tas opp til diskusjon. Resultatene tyder på at «ledelse i par» har vært en styrke – det gjør det lettere å passe på at alle kommer til orde og at refleksjonen holder seg på sporet. Samtidig gir det mulighet til å utveksle erfaringer i etterkant. Det kan også ha gjort det lettere å starte grupper og gå inn i en ny rolle, støtte hverandre, ta ansvar og utfordringer sammen. Dette gir mulighet for læring og mestring. Forutsetningen er imidlertid at man er trygge på hverandre, åpne på styrker og svakheter, med mulighet for å spille komplementære roller. Det må beregnes tid til rekruttering, oppfølging og informasjon, også til de som ikke skal delta. Dette kan forebygge negative reaksjoner i resten av praksisfellesskapet og dårlig samvittighet hos dem som deltar. Undervurdering av dette blir lett barrierer for å lykkes både i selve refleksjonsarbeidet og med hensyn til å implementere eventuelle endringer på bakgrunn av det man jobber med i refleksjonsgruppene. Fasilitator blir derved et bindeledd til resten av organisasjonen, (13), og innehar således en type grenseregulerende funksjon (27).

 

Opplæringen

I dette prosjektet har vi overført erfaringer med TTT-modellen (28, 30–32) til etablering av refleksjonsgrupper i pleie- og omsorgssektoren. At alle fasilitatorene startet egne grupper etter første samling, er trolig knyttet til det faktum at vi i invitasjonen la vekt på at det skulle foreligge planer for etablering av lokale grupper, samt at opplæringsprogrammet skapte lyst og mot. Tidligere studier har vist at en viktig hindring for spredning er at fasilitatorene ikke raskt følger opp med å etablere egen virksomhet (35). I tillegg forelå det en enkel håndbok (6), som ga en struktur de kunne lene seg til når de startet egne refleksjonsgrupper. Planlegging i forkant betyr også en forankring i ledelsen, noe som er en forutsetning for å lykkes. Det ble gitt uttrykk for at støtte, interesse og oppfølging fra ledelsen er viktig for lysten til å fortsette med refleksjonsgrupper. Noen savnet oppfølging utover samlingene. Dette handler om utrygghet på egen rolle og behov for mer trening, ikke minst når det gjelder å stille de «gode» spørsmålene. Å holde diskusjonen «på sporet» handler kanskje nettopp om usikkerhet med henhold til hvordan man kan stille spørsmål som bringer refleksjonen framover. Vi ser at dette kan få større plass i opplæringsprogrammet. I tillegg bør det etableres et nettverk av fasilitatorer innenfor geografiske områder, som kan tjene som en et forum for trening på egen rolle og utveksling av erfaringer (10). Tidligere studier har vist at slike nettverk er viktig i oppfølgingen av fasilitatorene, både for at de skal starte og fortsette egen virksomhet (10, 29). Et nettverk vil trolig bidra til større grad av videreføring, fordi man da samtidig forplikter seg overfor kolleger som står i de samme utfordringene som en selv. Selv om flertallet av dem som deltok i prosjektet hadde planer om videre gruppevirksomhet utover den perioden vi fulgte dem, vet vi ikke hvor mange som faktisk har startet opp med flere grupper. En slik oppfølging ville trolig gitt oss mer informasjon om styrker og svakheter ved modellen.

 

Konklusjon

Refleksjon som praksis, som en organisert del av moderne omsorgsarbeid, er et tiltak som kan øke mestring og bidra positivt til arbeidsmiljøet. Det ivaretar utvikling av kunnskap og mulighetene til å lære av hverandre i det vi har kalt en lærende organisasjon (4). Vår erfaring tilsier at det å lede refleksjonsgrupper forutsetter tilførsel av noe kompetanse og trening, og kanskje også etablering av lokale nettverk, for at dette skal bli en bærekraftig virksomhet i organisasjonen.

Referanser

1. Helsedirektoratet. Rekruttering for betre kvalitet. Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003–2006. Oslo, 2002.

2. Helsedirektoratet. Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003–2006. Rekruttering for betre kvalitet. Oslo, 2008.

3. Teslo AL. Mangfold i faglig veiledning. Oslo: Universitetsforlaget, 2006.

4. Gjerberg E, Amble N. Pleieomsorgssektoren som lærende organisasjon. Sykepleien forskning. 2009:36–42.

5. Amble N, Gjerberg E. Refleksjon som praksis i arbeid med mennesker – om utvikling av nye organisasjonsformer ved bruk av interaktiv forskning. Tidsskrift for arbejdsliv. 2009;11:73–87.

6. Amble N, Gjerberg E. Hjerte, hode, hender. Et refleksjonsverktøy for mestring i pleie- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet, editor. Oslo: Helsedirektoratet, 2007.

7. Schön DA. The Reflective Practitioner. How Professionals Think in Action. London: Avebury. The Academic Publishing Group; 1983, 1991.

8. Eikeland O. Historical Transformation of the Private-Public Relationsship, and Current Work Life Developments. I: Berg AM, Eikeland O, editors. Labour, Education & Society. Frankfurt am Main: Peter Lang GmbH; 2008.

9. Osterman KF, Kottkamp RB. Reflective practice for educators: improving schooling through professional development. Newbury Park, CA.: Corwin Press, 1993.

10. Johnston AK, Tinning RS. Meeting the challenge of problem-based learning: developing the facilitators. Nurse Education Today. [doi: DOI: 10.1054/ nedt.2000.0526]. 2001;21:161–9.

11. Bandura A. Self-Efficacy. The Exercise of Control. New York: W.H. Freeman and Company, 1997.

12. Amble N. Når smilet er arbeid. Om bærekraft og rytme i arbeid med mennesker. Tidsskrift for Arbejdsliv. 2010;12:17.

13. Wenger E. Communities of practice. Learning, Meaning, and Identity. Brown EJS, editor. Cambridge: Cambridge University Press; 1998.

14. Wenger E. Communities of practice, a brief introduction2006 16.08.2010]: Available from: hhtp://www.ewenger.com/theory/ communities_of_practice_intro.htm.

15. Harvey G, Loftus-Hills A, Rycroft- Malone J, Titchen A, Kitson A, McCormack b, et al. Getting evidence into practice: the role and function of facilitation. Journal of Advanced Nursing. 2002;37:577-88..

16. McCormack B, Wright J. Achieving dignified care for older people through practice development: A systematic approach. Nursing Times Research. 1999;4:340-52.

17. Lambert V, Glacken M. Clinical education facilitators: a literature review. Journal of Clinical Nursing. 2005;14:664-7318.

18. Nagykaldi Z, Mold JW, Aspy CB. Practice facilitators: A Review of the Literature. Family Medicine. 2005;37:581-88.

19. Helgesen HC, Slåtten M, Sortland B, Vikjord KS. Fasilitering som pedagogisk praksis i Eksperter i team In: Fyhn H, editor. Kreativ tverrfaglighet Teori og praksis. Trondheim: Tapir forlag; 2009. p. 117–33.

20. Rogers C. Freedom to Learn for the 80›s. Columbus, Ohio: C.E. Merill 1983.

21. Cross KD. An analysis of the concept facilitation. Nursing Education Today. 1996;16:350-55.

22. Burrows DE. Facilitation: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing. 1997;25:396-404.

23. Simmons M. «Facilitation» of practice development: a concept analysis. Practice Development in Health Care. [Research and review]. 2004;36-52.

24. Casey D. Managing learning in organizations. Philadelphia: Open University Press; 1993.

25. Bloom B. Taxonomy of Educational Objectives: The classification of educational goals Bloom B, editor. New York: McKay Co. Inc; 1956.

26. Profetto-McGrath J, Smith KB, Day RA. The questioning skills of tutors and students in a context based baccalaurate nursing program. Nurs Education Today. 2004;24:363-72

27. Sørhaug T. Om ledelse. Makt og tillit i moderne organisering. Oslo: Universitetsforlaget, 1996.

28. Connell CM, Holmes SB, Voelkl JE, Bakalar HR. Providing Dementia Outreach Education to Rural Communities: Lessons Learned From a Train-the-Trainer Program. Journal of Applied Gerontology. 2002;21:294-313.

29. Orfaly RA, Frances JC, Campbell P, Whittemore B, Joly B, Koh H. Trainthe- trainer as an educational model in public health preparedness. Journal of Public Health Management & Practice. 2005;11:S123.

30. Ersek M, Kraybill BM, Hansen NR. Evaluation of a Train-the Trainer program to enhance hospice and palliative care in nursing homes. Journal of hospice and palliative nursing: JHPN: the official journal of the Hospice and Palliative Nurses Association. 2006;8:42-49.

31. Stratos GA, Katz S, Bergen MR, Hallenbeck J. Faculty Development in Endof- Life Care: Evaluation of a National Train-the-Trainer Program. Academic Medicine. 2006;81:1000–7

32. Levine SA, Brett B, Robinson BE, Stratos GA, Lascher SM, Granville L, et al. Practicing Physician Education in Geriatrics: Lessons Learned from a Train-the- Trainer Model. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55:1281-1286.

 33. Bess CA, LaHaye C, O›Brien CM. CE Tests: Train-the-Trainer Project Meets Organization›s Strategic Initiative for Retention and Continuous Learning. Journal for Nurses in Staff Development. 2003;19:128–9.

34. Kvale S. Interviews. An Introduction to Qualitative Research Interviewing. . London: SAGE Publications; 1996.

35. Hahn EJ, Noland MP, Rayens MK, Christie DM. Efficacy of Training and Fidelity of Implementation of the Life Skills Training Program. Journal of School Health. 2002;72:282-7.