Bakgrunn og problemstiling

Det er gjort mange studier omkring røykeavvenning, de fleste på hjertepasienter. Mens det for hjertepasienter, med rådgivning og oppfølging, er målt røykfrihetsgrad mellom 25 prosent (1) og 35 prosent (2) etter ett år - og helt opp i 71 prosent med spesialtilpasset og tett oppfølging (3) - har en studie av KOLS-pasienter til sammenligning vist 8,7 prosent røykfrihet etter ett år (eller 13,9 prosent, for de som røyker

Metode og utvalg

Vi valgte en beskrivende undersøkelse, og metodevalget var i hovedsak en kvalitativ tilnærming. Inklusjonskriteriene var at informantene skulle være KOLSpasienter som hadde gjennomgått røykeavvenningskurs under oppholdet på GLS og som definerte seg som røykfrie før avreise. Av de ti pasientene som oppfylte kravene - i en periode på tre måneder - samtykket seks i å delta, fire kvinner og to menn. Disse svarte på et spørreskjema med data om demografiske bakgrunnsfaktorer (alder, kjønn, sivilstatus, arbeidsstatus, aktiviteter og røykehistorie) og deltok deretter i et halvstrukturert intervju i cirka en og en halv time etter en intervjuguide. Guiden omfattet spørsmål omkring røykestopprosessen; hva som hadde hjulpet eller hindret at de lyktes, aktiviteter og interesser, støtte i miljøet, årsaker til tidligere tilbakefall, planer for å klare å holde seg røykfrie og eventuelt ønske om oppfølging etter hjemkomsten. Intervjuet ble anonymisert, transkribert og analysert etter Steinar Kvales metode (9). Informantene ble under intervjuet bedt om å angi hvor sikre de var på å klare å forbli røykfri på en skala fra 1 til 10, der 1 er veldig usikker og 10 er helt sikker. Etter intervjuet ble ytringer som uttrykte usikkerhet talt opp og vurdert. Det ble også innhentet opplysninger om tilleggsdiagnoser og medisinske forhold som oksygenmetning og spirometri. Alvorlighetsgraden av KOLS ble gruppert etter GOLD Guidelines. (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease).

Resultater

Informantene var mellom 50 og 75 år. Én bodde sammen med ektefelle, de andre alene. En informant var i arbeid, de resterende var enten trygdet eller pensjonerte. Alle informantene har vært dagligrøykere i 40 til 60 år, og alle har prøvd å slutte å røyke flere ganger før. Fem av informantene sluttet å røyke ved innkomsten, tre av dem sa informasjonsbrevet med tilbud om røykeavvenningskurs hadde ført til at de tok avgjørelsen. Tre brukte nikotinholdige preparater (NEP): plaster og/eller sugetabletter. Årsakene de oppgav for å slutte å røyke kan oppsummeres slik: (1) Helsemessige årsaker: Dårlig pust, nedsatt bevegelighet, hoste/slim, hyppige infeksjoner, hjertet, hyppige sykehusinnleggelser, dårlige blodgasser, må bruke oksygentilførsel. (2) Oppfordringer fra lege (3) Slektninger argumenterer for røykekutt. (4) Sosiale aktiviteter: Vil delta mer sosialt eller klare jobben. (5) Miljøpåvirkning: Venner, kollegaer og naboer har sluttet å røyke; røykeloven og færre muligheter for røyking. (6) Andre årsaker: Økonomi, røyklukt og økt reinhold.

Opplevd helsebedring

To av informantene har «moderat KOLS» (lungekapasitet; FEV1 mellom 50 og 80 prosent av forventet), de andre fire har «svært alvorlig KOLS» (FEV1 under 30 prosent). Fire har hjemmehjelp og/eller hjemmesykepleie. Aktivitetsnivået er lavt for tre av informantene. De ser TV, leser, strikker, løser kryssord - og røyker ofte samtidig - og er sjelden utendørs. De to sprekeste deltar på mange aktiviteter og har stor kontaktflate. Måling av oksygenmetning i blodet viste at fem informanter lå under akseptabelt nivå (under 90 prosent). Oksygenmengden i blodet bedrer seg gjerne etter røykestopp, og dette skjedde for fire respondenter. Én fikk kraftig økning både i oksygenmetning og spirometri. Én fikk målt svak nedgang, men følte bedring selv. Etter at de har vært røykfrie og trent jevnlig i cirka fire uker, forteller informantene at de har fått bedre pust, bedre kondisjon. En dame beskriver hvordan hun før ble «sliten bare av å pusse tenner», nå klarer hun å gå opp trappa til tredje etasje. En annen

har følelsen av å «fly» trapper, og hosten og slimet er borte. En av mennene mener han har fått tilbake ti år av funksjonsevnen, den andre er forsiktigere i beskrivelsen. Han har fått «en helt annen følelse i kroppen». Han vet han neppe kan forvente bedring: «Jeg blir stående på samme nivå (...) det blir ikke forverret, det er det de sier (legene).»

Støttendenettverk

Informantene gav entydig uttrykk for at de fikk god støtte fra familien når det gjaldt å slutte å røyke. De fleste har ikke-røykende barn og fem fortalte at barna var svært engasjerte. De har både røykere og ikke-røykere blant familie og venner, men forskjellen er antall og om de viktige personene er røykere eller ikke. Tre av dem kan sies å være sterkt eksponert for røyking, enten gjennom ektefelle eller nære venner og naboer som røyker. To har hørt bemerkninger om «fanatiske ikke-røykere», og de vegrer seg for å be folk la være å røyke når de kommer på besøk. Tre oppgir at omgangskretsen overveiende består av ikke-røykere.

Mestringskontroll

På røykeavvenningskurset tilstreber vi at deltakerne skal bygge opp følelsen av mestring. Vi har erfaring med at motivasjonen ofte henger sammen med om de kjenner seg sikre på egne evner til å klare å slutte. Samtidig vet vi at mestringskontroll er vanskelig å måle og vi ønsket å utforske sammenhengen mellom bevisst planlegging av tiltak og ubevisste mekanismer som kan hindre gjennomføringen. Da respondentene ble bedt om å vurdere egen tillit til å klare å holde seg røykfrie, oppgav tre mellom 7,5 og 9 og tre toppskår: 10. Samtidig ble det i løpet av intervjuet markert ytringer som uttrykte usikkerhet, og disse utsagnene ble undersøkt nærmere. Én skal gi besøkende beskjed om at ingen har lov til å røyke hos henne, for «hvis det ligger igjen en sneip ... jeg stoler ikke på meg selv», sier hun. En av informantene har til sammen elleve utsagn som uttrykker usikkerhet. For eksempel: «Det har jo gått så greit her ... men hva som skjer når jeg kommer hjem ... det kan jeg ikke garantere.» Det var sammenfall mellom vurdering av egen mestringskontroll fra 7,5 til 9 og høyt antall utsagn som uttrykte usikkerhet. De som vurderte egen tillit til 10, har få eller ingen utsagn som angir usikkerhet. Disse understreker tvert imot flere ganger at det ikke finnes tvil om at røyken er borte for alltid. Én har sendt kort til sin nabovenn på fem år og fortalt om røykestoppen og sier: «Å skuffe ham, det kan jeg ikke tenke meg.»

Oppfølgingetterheimreise

Informantene ble spurt om de ønsket oppfølging etter heimkomsten og i tilfelle hvilken type. De ble forelagt fire ulike tiltak: (1) Telefonkontakt med en veileder etter to uker, og videre etter to, fire, seks og 12 måneder; eventuelt tekstmelding eller e-post. (2) Personlig brev. (3) Logg/dagbok: Oversikt over antall situasjoner med røykesug, bruk av avledningsteknikker, røykfrie dager, evt. «sprekk» (evt. med innsending). (4) Støttegruppe; ren samtalegruppe eller i forbindelse med trening. Fire ønsket kontakt per telefon, to oftere enn tilbudet gikk ut på. Tre kunne ta imot tekstmeldinger. Bare én ønsket å motta brev. Loggføring var nytt og fremmed, og flere mente det ble for mye arbeid. Oppfølging i grupper - samtalegrupper eller treningsgrupper - kunne tre av dem tenke seg. To mente de ikke ville ha behov for noen form for oppfølging. Blant de fire som ønsket oppfølging, var tre med redusert nettverk og alvorligste grad av KOLS. Vi hadde ingen mulighet for å følge opp respondentene i den grad eller på den måten de ønsket, men alle ble forsøkt kontaktet første uka, etter cirka tre uker, og videre etter 2, 6 og 12 måneder. Etter 12 måneder var tre av de seks fortsatt røykfrie. De som falt fra, gjorde det i løpet av de første ukene.

Diskusjon

Det var naturlig å velge en kvalitativ tilnærming både ut fra det totale antallet deltagere som vanligvis lykkes i å slutte å røyke på kurset vårt (cirka 50 per år) og ut fra ønsket om spesifikk, individuell informasjon. Informasjonen ønsket vi blant annet å bruke til å evaluere og forbedre røykeavvenningskursene på GLS. Med et antall på seks respondenter kan man vanskelig trekke bastante konklusjoner, men funnene kan antyde mønstre og generere hypoteser vi kan undersøke nærmere og bygge videre på. Årsakene til å slutte å røyke var i hovedsak lungesykdommen og nedsatt funksjonsevne. Andre grunner var at legen sterkt anbefalte røykestopp eller at familien ønsket det og la et visst press på dem

Helsefokus Man kan vel forvente et visst fokus på helseskader av røyking når man har utviklet en alvorlig lungesykdom. I vår studie fant vi også at helsa ble nevnt som viktigste grunn for å slutte å røyke, men refleksjonene syntes ofte lite konkrete. Noen refererer til hva andre har sagt, som om de gjentar en teori. Bare to informanter gir klart uttrykk for at de forbinder røyking med egne helseplager og forteller detaljert og inngående om problemene de har. Mangel på interesse for sammenhengen mellom sykdom og røykeadferd kan tolkes på ulike måter: Informasjonen kan ha vært mangelfull eller for vanskelig, mottaker har ikke ønsket eller orket å ta inn over seg denne konflikten eller pasienten er ikke i en fase i livet der røykestopp er prioritert. Han er i alle fall neppe klar for varig endring av vanen (10). Bandura (8a) sier folk vil ha liten vilje til å slutte med en skadelig vane dersom de ikke anser fordelene eller bedringen for å være vesentlig større enn de prøvelsene de må gå gjennom ved å avstå. Det er altså viktig at pasienten føler han har mulighet for å bli bedre. Vi ser hvordan merkbar bedring gir pasienten følelsen av å mestre og motiverer et ønske om fortsatt røykfrihet. Den eldste mannen som bare forventer at helsa blir «ikke forverret» om han slutter å røyke, ser ingen klar helsefordel, og det gjør det mindre sannsynlig at han virkelig tar opp kampen. Dette indikerer at vi i mindre grad bør fokusere på skader og forverring og sterkere rette oppmerksomheten mot gevinst og muligheter for bedring. (10) Systematiske målinger av blodgass eller O2-metning, sammen med spirometri eller gangtester før og etter røykestopp, vil kunne gi faktiske opplysninger om forbedring og styrke viljen til å holde ut i kampen mot røykevanen, men noen ganger er det ikke samsvar mellom funn og følelse av bedring, og slike målinger kan ikke brukes ukritisk. Noen ganger er bedringen reell uten at det kan måles, andre ganger kan følelsen være et uttrykk for urealistiske forventninger. Det er ikke uvanlig at folk bærer på en drøm om «å bli frisk», selv om de har hørt at skadene er irreversible. Her er det viktig at helsepersonell hjelper pasienten til å skape realistiske forventninger. Målsettingen må settes i forhold til pasientens nivå for at han skal oppleve bedring (11) og dette vil kreve mer tid til individuell vurdering og veiledning.

Påvirkning fra «viktige andre»

De fleste informantene er sterkt motiverte av legen sin. Noen har fått beskjed om å slutte å røyke «dersom de ønsker å leve». Forskning har vist at de som hadde tatt bestemmelsen om atferdsendring hovedsakelig etter påvirkning fra «viktige andre», ikke makter å endre vanen varig i samme grad som de som har tatt avgjørelsen etter sin «indre overbevisning» (12,13). Påvirkningen fra «viktige andre» vil da gjerne ha en kortsiktig virkning og kreve gjentatt forsterkning. Mens pasienten har kontinuerlig oppfølging av for eksempel helsepersonell, vil han få opprettholdt ønsket om å slutte, men etter hjemkomsten opphører støtten, og da vil tilbakefallet kunne komme. Helsepersonell har opplagt informasjonsplikt om den faktiske helsefaren, og når en røyker ikke «hører på fornuft», blir det fristende å fortelle mer om truende helseskader. I stedet bør ballen spilles tilbake til pasienten med spørsmål om «hvordan vurderer du mulighetene?». Det er nødvendig at pasienten gjør sine egne vurderinger og lærer å stole på dem. Familien synes også å ha stor innflytelse på beslutningen om å slutte å røyke, og særlig engasjerte er barna. De fleste mener det er uttrykk for at barna har omsorg for dem, men noen gir uttrykk for at de føler press. Det er et krav at de skal slutte å røyke. Noen gir uttrykk for angst for å skuffe noen, andre føler de er omgitt av positiv interesse og godvilje og at valget er fritt og opp til dem selv. Selv om det er vanskelig å generalisere ut fra vårt beskjedne antall informanter, kan det være interessant å merke seg at press fra nære slektninger kan slå særlig sterkt ut følelsesmessig, og at engstelsen kan hindre at endringsforsøket lykkes.

Mestringskontroll

I utgangspunktet sier alle at de er sikre på å klare å holde seg røykfrie. Det blir litt vanskeligere å gradere tilliten. Analyse av utsagnene som uttrykker usikkerhet viser best hvor sterk tilliten virkelig er. Informantene svarer mer åpent og umiddelbart når de snakker fritt enn når de blir bedt om å vurdere seg selv. Til dels kom det fram ting de bare motstridende fortalte om. Dette tyder på at beslutningsprosessen må gjennomarbeides bedre, for bare utsagn som kommer åpent fram, kan bli vurdert eller korrigert. Selv om pasienten sier han

vil slutte å røyke, kan det være han sier det for å glede oss eller andre, eller kalkulerer med at det er lurt å være positiv; at han kan spare seg selv for pågående argumentasjon, straffetiltak eller anklager fra familie eller helsepersonell. Det ligger klart sterke føringer i opplegget vårt på GLS. Allerede informasjonsbrevet gjør det klart hva vi forventer i forhold til røyken, og selv om det er ment som en forberedelse til å ta en beslutning, kan det også virke som et pressmiddel. Vi kan ønske så sterkt å komme fram til en avgjørelse at vi avslutter prosessen før den er fullført. Vi oppfordrer slik til konformitet, og motargumenter legges under lokk. Pasienten kan spille en ikkerøykerrolle mens han er på sykehuset og oppnå positiv feedback, men når han kommer hjem, faller denne rammen bort og dermed også ønsket om å være fortsatt røykfri.

Støttei miljøet

 Røykfrie omgivelser synes å være av stor viktighet. Noen har for eksempel kompiser eller naboer som røyker, og det blir for ubehagelig å be dem la være å røyke når de kommer på besøk. Det er en annen situasjon for dem som har mange ikke-røykere rundt seg. De føler seg «privilegert» og mener røyking vil være utelukket, ja «flaut» i sosial sammenheng. Når omgivelsene framstår som sterkt medvirkende, blir det viktig å jobbe for at de som ønsker det, kan finne et ikke-røykermiljø som kan gi støtte også etter hjemkomsten. For rådgiverne blir det en viktig oppgave å kartlegge pasientens behov for oppfølging før heimreisen og deretter finne riktig tilbud. Her kan vi bare skissere noen muligheter. I samarbeid med heimkommunen kan vi prøve å finne tilbud om videre støtte; for eksempel i forbindelse med treningsgrupper for hjerte-/lungepasienter, eller i såkalte «selvhjelps- » eller «livshjelpsgrupper». Sykehuset/veileder kan selv følge opp pasienter etter heimreisen, eller man kan henvise til allerede eksisterende tilbud på nettsteder eller til «røyketelefonen». Bare et fåtall av KOLS-pasientene har mulighet eller kunnskaper til å bruke nettsteder ennå. Av våre informanter ønsket fire oppfølging. I ettertid sa den ene, som i utgangspunktet mente hun ikke hadde behov for oppfølging, at heimkomsten ble langt tøffere enn antatt og at hun neppe ville ha klart å holde seg røykfri uten forventningen om telefon fra GLS.

Oppsummering og konkl usjon

I rådgivningssituasjonen blir det viktig at vi er trygge nok til å tåle usikkerheten og motstår fristelsen til å gå for fort fram. I tråd med det Bandura vektlegger ved rådgivning, kan vi sammenfatte funnene slik: 1) Ambivalens bør utforskes og ikke undertrykkes. Beslutningen må tas gjennom solid bearbeidelse av argumenter for og imot. - at man synes man har noe å vinne på å forandre vanen, har kunnskap om hva som hjelper og tillit til at man kan klare det. 2) Vår fremste oppgave blir å samarbeide med pasienten og vise respekt for valgene han gjør. Man må ha fokus på gevinst og unngå trusler eller press, både fra helsepersonell eller nære pårørende. 3) Sosialt nettverk er en viktig faktor. Særlig de første åtte til 12 ukene etter røykeslutt er risikofylte. For de dårligste KOLS-pasientene og de som er mest sosialt deprivert, kan oppfølging i overgangsperioden være avgjørende for om røykestoppen blir varig, og de bør ikke reise heim uten å ha fått et slikt tilbud.

Referanser

1. Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, Ockene I, Merriam P, Barrett S, Pekow P, Hosmer D, Gianelly R. Smoking cessation and severity of disease: The Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychology. 1992;11:119-26.

2. Smith PM, Kraemer HC, Miller NH, Debusk RF, Taylor CB. In-hospital smoking cessation programs: who responds, who doesn't? Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1999;67:19-27.

3. Taylor CB, Houston-Miller N, Killen JD, DeBusk RF. Smoking cessation after acute myocardial infarction: effects of a nurse-managed intervention. Annals of Internal Medicine 1990;113:118-23.

4. Tonnesen P, Mikkelsen K, Markholst C, Ibsen A, Bendixen M, Pedersen L, Fuursted R, Hansen LH, Stensgaard H, Schiotz R, Petersen T, Breman L, Clementsen P, Evald T. Nurse-conducted smoking cessation with minimal intervention in a lung clinic: a randomized controlled study. European Respiratory Journal. 1996; 9: 2351-5.

5. Van der Meer RM, Wagena EJ , Ostelo RWJG, Jacobs JE , van Schayck CP. Smoking cessation for chronic pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1.

6. Gjerholm Design as. Guide til røykfrihet. Sosial og Helsedepartementet. 2005.

7. Andenæs, R. Psychological distress, coping, and quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Doctoral dissertation, Faculty of Medicine, University of Oslo. 2005.

8a. Bandura, A. The anatomy of stages of change. American Journal of Health Promotion. 1997; 12: 8-10.

8b. Bandura, A. Regulation of Cognitive Processes Through Perceived Self-Efficacy. Developmental psychology. 1989; 25:729-35.

9. Kvale, S. Det kvalitative forskningsintervju. Gyldendal, Oslo. 2001.

10. Botelho, RJ, Skinner, HA. Motivating change in health behavior. Implications for health promotion and disease prevention. Primary Care. 1995; 22: 565-89.

11. Leidy, NK. & Traver, GA. Adjustment and social behavior in older adults with chronic obstructive pulmonary disease; the family's perspective. Journal of advanced Nursing 1996 Feb;23:252-9.

12. Stuart, K, Borland, R, McMaurray, N. Self-efficacy, health locus of control and smoking cessation. Addictive Behaviors. 1994;19:1-12.

13. Bolman, C, de Vries, H. Psycho-social determinants and motivational phases in smoking behavior of cardiac inpatients. Preventive Medicine. 1998; 27:738-47.