Tidligere publisert i: Wilcox AJ, Lie TR, Solvoll K et al. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. BMJ 2007; 334:464-7. © BMJ Publishing Group Limited 2007

Introduksjon

Folsyremangel er kjent for å gi leppe-ganespalter i studier av mus (1). Likevel, studier av assosiasjonen mellom leppe-ganespalter hos mennesker har gitt inkonsistente resultater (2-7), og spørsmålet er uavklart (8). Dette spørsmålet er særlig relevant i land hvor berikelse av matvarer med folsyre ikke er tillatt. Et av disse landene er Norge, som har en av de høyeste rater av leppe-ganespalter i Europa (9). Vi vurderte mulige effekter av folsyre på risiko for leppe- og ganespalte i Norge gjennom en populasjonsbasert kasuskontrollstudie.

Metode

Barn født i Norge med leppe-ganespalter blir behandlet kirurgisk i ett av to spesialistsentre (Oslo og Bergen). Vi kontaktet familiene til alle barn fra 1996 til 2001 som ble henvist for kirurgisk behandling for en spalte (enten leppespalte med eller uten ganespalte eller ganespalte alene). I løpet av det samme tidsrom selekterte vi et tilfeldig utvalg av fire per 1000 levende fødte gjennom Medisinsk fødselsregister som kontroll.

Datainnhenting

Spørreskjema ble brukt for å samle inn data om demografiske karakteristika; reproduktiv helse; og røyking, alkohol, medikamenter og annen eksposisjon tidlig i svangerskapet. Median tid fra barnet var født til spørreskjemaet var utfylt var 14 uker for kasus og 15 uker for kontrollene (spredning 13-17 uker). I et kvantitativt kostholdsspørreskjema (10-12), spurte vi kvinnene om å gjengi hva de spiste de første tre månedene av svangerskapet. Vi fant informasjon om andre misdannelser enn leppeog ganespalte i fødselsregisteret, i sykehusjournaler der barna ble operert og på mors spørreskjema. Begge spørreskjemaene er tilgjengelig på nettet (dir.niehs.nih.gov/ direb/studies/ncl/question.htm). Inntak av folsyretilskudd: Vi definerte et tre måneders eksposisjonsvindu for folsyreinntak fra måneden før siste menstruasjon og de to første månedene av svangerskapet. Vi regnet kvinner som eksponerte hvis de tok folsyre i minst én måned av dette tidsrommet. Vi klarte å bekrefte inntak for 99 prosent ved å bruke produktnavn eller merke på medisinglass. Kvinnene ble stilt samme slags spørsmål om multivitaminer. Vi estimerte hver kvinnes totale folsyreinntak fra folsyre og multivitaminer. Vi kategoriserte folsyreinntak til tre grupper: Ingen, mindre enn gjeldende anbefalte dose (1-399 μg), og den anbefalte dose (≥400 μg). Inntak av folsyre i kosten: Vi estimerte folsyreinntak gjennom kosten ved kombinere offisielle norske matvaretabeller med informasjonen i kvinnenes kostholdsspørreskjema.

Resultater

Deltakere Blant de 300 000 kvinnene som fikk barn i Norge på studietidspunktet (1996-2001) var det 676 mødre som hadde barn med en leppe- og eller ganespalte som ble henvist til kirurgi. Etter eksklusjon var det 652 kasus. Av disse var det 88 prosent (573) som samtykket å være med i studien (377 med leppespalte med eller uten ganespalte og 196 med ganespalter alene). Vi gjorde et tilfeldig utvalgt av 1022 levende fødte innen seks uker fra fødselen til kontrollgruppen. Etter eksklusjon var det 1006 som oppfylte kriteriene, og av disse samtykket 76 prosent (763) til å være med i studien. Ti prosent av kontrollmødrene tok ≥ 400 μg folsyretilskudd i tillegg til multivitaminer tidlig i svangerskapet, 9 prosent tok folsyre alene og 26 prosent tok multivitaminer alene.

Folsyretilskudd

Tabellen viser odds ratio for spalter med folsyretilskudd. Ujustert odds ratio med folsyre ≥ 400 μg per dag var 0,66 (95 % konfidensintervall o,47 til 0,95) for leppespalte med eller uten ganespalte og 0,81 (0,53 til 1,26) for ganespalte alene. Assosiasjonen var tilstede kun blant kasus med isolerte spalter (det vil si, med ingen andre medfødte misdannelser). Vi begrenset alle videre analyser til isolerte spalter. Etter restriksjoner og justeringer for potensielle forvekslingsfaktorer (kost og multivitaminer, mors utdannelse, morsarbeid under graviditet, røyking, alkoholbruk og barnets fødselsår) ble assosiasjonen mellom folsyre og leppespalte med eller uten ganespalte ikke endret, men assosiasjonen med ganespalte alene var ikke lenger tilstede.

Folsyre i kosten

Median inntak av folsyre i matvarer var 205 (kvartilintervall 160-260) μg/dag. Folat i kosten var moderat assosiert med ujustert risiko for leppespalte med eller uten ganespalte (P for trend = 0,03) (se bmj.com). Odds ratio for kvinner over median sammenliknet med de under var 0,78 (0,61 til 1,01). Etter justeringer for kovariater var den 0,80 (0,60 til 1,08).

Multivitaminer

Inntak av multivitaminer omkring unnfangelse viste moderat assosiasjon med redusert risiko for leppespalte med eller uten ganespalte. Ujustert odds ratio var 0,77 (0,57 til 1,03); etter justeringer for kovariater (inkludert folsyre) var den 0,75 (0,50 til 1,11). Kombinering av tre kilder til folsyre og vitaminer Figuren viser justert odds ratio for åtte grupper av mødre. De er kategorisert ved i hvilken grad de var over eller under median inntak av folsyre i kosten, om de tok multivitaminer rundt unnfangelsen og om de tok folsyretilskudd (≥ 400 μg) rundt unnfangelsen. Kvinner med lavest mål i alle tre grupper er referansegruppe. Gruppen med lavest risiko var de som tok ≥ 400 μg folsyretilskudd i kombinasjon med multivitaminer og et sunt kosthold. Den estimerte relative risiko blant kvinner med alle tre (≥ 400 μg folsyretilskudd, multivitaminer og sunt kosthold) var 0,36 (0,17 til 0,77).

Diskusjon

Vi fant at folsyretilskudd med 400 μg eller mer per dag reduserer risikoen for isolert leppespalte med eller uten ganespalte med en tredjedel. Det er ingen tydelig effekt for ganespalte alene. Separate funn for de to typene av munnog ansiktsspalter er konsistente med data fra embryologi og epidemiologi som peker i retning av en årsakssammenheng for disse to typer misdannelser (13). Multivitaminer og kosthold som er rikt på frukt og grønnsaker kan også beskytte mot leppespalte (med eller uten ganespalte), men effekten, hvis den er reell, er svakere.

Styrker og svakheter

Studiedesign: Kasus ble rekruttert fra en stor og veldefinert befolkning, med så godt som komplett registrering av pasienter og en høy oppslutning om studien (88 prosent). Deltakelsen var noe lavere for kontrollgruppen (75 prosent). Kontrollene ble trukket tilfeldig fra den totale fødselspopulasjon. Kvinnene ble kontaktet så snart som mulig etter fødsel for å redusere erindringsproblemer. Innsamling av preparatmerkingen gjorde det mulig å korrigere noen feil i selvrapporteringen. Datakvalitet: Folsyredosen i tilskudd er estimert bedre enn for matvarer. Våre målinger av kostfolat (basert på hukommelsen og inntak av frukt og grønt) fanger antakelig opp mange aspekter ved et sunt kosthold. Den observerte assosiasjonen med kost rik på folat kan gjenspeile effekten av andre vitaminer i tillegg til folat. Fordreining (bias): Vi sendte spørreskjema til kvinnene omtrent tre måneder etter fødsel, tidligere enn andre studier. Sjansen for at resultatene skyldes erindringsfordreining reduseres ved at assosiasjonen bare sees for den ene typen spalter. Våre funn er konsistente med andre studier som også har funnet assosiasjonen oftere for leppespalte (med eller uten ganespalte) enn for ganespalte alene (2;5;6). Forvekslingsfaktorer: Justeringer for sosiale faktorer, alkohol, røyking og andre potensielle forvekslingsfaktorer gjorde liten forskjell på estimatene. Vi kan ikke utelukke tilstedeværelsen av ikke målte forvekslingsfaktorer, selv om slike forvekslingsfaktorer ville måtte være sterkt relatert til leppespalte (med eller uten ganespalte) for å kunne forklare de observerte resultater. Sammenlikning med tidligere studier på mennesker: Tidligere funn fra epidemiologiske studier av folsyre og leppe-ganespalter har vært innkonsistente (3-7). Uklarheter i tidligere studier kan reflektere den relativt lavere assosiasjon mellom folsyre og spalter i leppe- og eller gane sammenliknet med neuralrørsdefekter. De fleste av tidligere leppe- ganespaltestudier var ikke designet for å teste folsyrehypotesen, få kunne skille folsyretilskudd fra multi-vitamintilskudd, og ingen dokumenterte rapportert bruk. Nylig har van Rooij og medarbeidere rapportert beskyttende effekt på leppespalte (med eller uten ganespalte) for folsyretilskudd alene (6), selv om denne studien var svakere på grunn av et mindre utvalg og en usystematisk innhenting av kontroller. Andre vitaminer: Funnene av at relativt lave nivåer av folat i kosten (som kroppen også kan gjøre seg mindre nytte av enn folsyre) så ut til å gi kun svak beskyttelse mot leppespalte (med eller uten ganespalte) (selv om vi fant noe beskyttelse ved lavdose bruk av folsyretilskudd (Prevalensen av misdannelser ved fødsel og tilskrivbar risiko: Basert på det nåværende nivået av folsyretilskudd i Norge og den estimerte risikoreduksjon ved folsyretilskudd estimerte vi at 22 prosent av isolerte tilfeller med leppe- og eller ganespalte kunne være unngått dersom alle gravide tok ≥ 400 μg folsyre per dag. Konklusjon: Inntak av minst 400 μg folsyre per dag i perioden rundt unnfangelse ser ut til å redusere risikoen for isolerte leppespalter (med eller uten ganespalte) i Norge med omtrent en tredjedel. Denne mulige positive effekten burde tas med i vurderingen når risiko og fordeler veies opp mot hverandre når tilskudd av folsyre i matvarer diskuteres (14).

Referanser

1. Munger R. Maternal nutrition and oral clefts. In: Wyszynski D, editor. Cleft lip and palate: from origin to treatment. Oxford: Oxford University Press; 2002. p. 170-92.

2.Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O'Malley CD, Tolarova MM. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995 Aug 12;346:393-6.

3. Hayes C, Werler MM, Willett WC, Mitchell AA . Case-control study of periconceptional folic acid supplementation and oral clefts. Am J Epidemiol 1996 Jun 15;143:1229-34.

4. Werler MM, Hayes C, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA . Multivitamin supplementation and risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999 Oct 1;150:675-82.

5. Itikala PR, Watkins ML, Mulinare J, Moore CA, Liu Y. Maternal multivitamin use and orofacial clefts in offspring. Teratology 2001 Feb;63:79-86.

6. van R, I, Ocke MC, Straatman H, Zielhuis GA , Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Periconceptional folate intake by supplement and food reduces the risk of nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate. Prev Med 2004 Oct;39:689-94.

7. Shaw GM, Carmichael SL, Laurent C, Rasmussen SA . Maternal nutrient intakes and risk of orofacial clefts. Epidemiology 2006 May;17:285-91.

8. Bailey PJ , Sturm A, Lopez-Ramos B. A biochemical study of the cotton pellet granuloma in the rat. Effects of dexamethasone and indomethacin. Biochem Pharmacol 1982 Apr 1;31:1213-8.

9. Mossey P, Little J. Epidemiology of oral clefts: an international perspective. In: Wyszynski D, editor. Cleft lip and palate: from origin to treatment.Oxford: Oxford University Press; 2002. p. 170-92.

10. Nes M, Frost AL, Solvoll K, Sandstad B, Hustvedt BE, Lovo A, et al. Accuracy of a quantitative food frequency questionnaire applied in elderly Norwegian women. Eur J Clin Nutr 1992 Nov;46: 809-21.

11. Solvoll K, Lund-Larsen K, Søyland E, Sandstad B, Hustvedt B, Løvø A, et al. A quantitative food frequency questionnaire evaluated in a group of dermatologic outpatients. Scand J Nutr 1993;37:150-5.

12. Andersen LF, Tomten H, Haggarty P, Lovo A, Hustvedt BE. Validation of energy intake estimated from a food frequency questionnaire: a doubly labelled water study. Eur J Clin Nutr 2003 Feb;57:279-84.

13. Christensen K. Methodological issues in epidemiological studies of oral clefts. In: Wyszynski D, editor. Cleft lip and palate: from origin to treatment.Oxford: Oxford University Press; 2002. p. 101-7.

14. Rosenberg IH. Science-based micronutrient fortification: which nutrients, how much, and how to know? Am J Clin Nutr 2005 Aug;82:279-80.