Når etikken ikke stemmer med jussen

En klinisk etikk-komité ved et sykehus ble kontaktet av avdelingssykepleier og overlege ved en psykiatrisk avdeling. Dette for å søke råd og veiledning om en pågående behandling av en 14-årig gutt.

Pasienten er en ungdom på 14 år som inntil nylig har bodd hjemme hos foreldrene. Han har utviklingsforstyrrelser, og er mildt psykisk utviklingshemmet. Hovedproblemene har vært utagering og sosiale vansker. Utageringsproblematikken har økt gradvis. Han har gått i vanlig skole inntil det siste halve året, og har tidvis vært på et ungdomshjem tilrettelagt for ungdom med store tilpasningsproblemer. Problemene har økt ettersom han har blitt større og sterkere. Han blir lett sint og frustrert ved usikkerhet og små misforståelser. Dette har særlig gått ut over moren hans. Inntil nylig har foreldrene ønsket å stå i det, da dette er deres sønn. Situasjonen er nå blitt så alvorlig at barnevernet har overtatt omsorgen for gutten, og arbeidet med å tilrettelegge barnebolig for ham er igangsatt.

Gutten trenger kontinuitet og forutsigbarhet, og har det ikke bra på sykehuset. Han skader seg selv og ødelegger ting. Man har forsøkt å håndtere utageringen ved å holde ham fast for å gi trygghet. Dette er vanskelig fordi han er svært utholdende, klyper og biter. Raserianfallene kan vedvare fra tre til sju timer. Personalet opplever situasjonen fortvilt, og har også behov for å beskytte seg selv. Utageringen er også forsøkt møtt ved å overse utageringen, trekke seg ut, samt gi belønning for positiv atferd. Dette er gjort ved at alt han kan skade seg med er fjernet fra rommet, som deretter er forlatt av behandlingspersonellet. Døren er deretter blitt låst. Dette ser ut til å roe ham raskt, i løpet av to til fem minutter. Dilemmaet er at man ikke har lov til å isolere så unge pasienter på denne måten, ved at han er alene bak stengt dør. Kontrollkommisjonen er informert om dette, og nå også klinisk etikk-komité (KEK). Guttens foreldre er også informert.

Ikke lov å låse inne

Hvilken behandling vil være best for gutten? Kan det i denne situasjonen tenkes at ikke lovlig behandling vil være det beste? Det dreier seg også om kommunikasjon, integritet og verdighet, og om autonomi og samtykke. Hva med hensynet til de andre pasientene? Kan man bruke uforholdsmessig mye av de totale ressursene i avdelingen på en enkelt pasient?   Og hva med hensynet til personalet?

Hva sier jussen? § 4–8 i lov om psykisk helsevern omhandler tvangsmidler i institusjon for døgnopphold. For pasienter under 16 år er anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede ikke tillatt. I vårt eksempel var det nødvendig å holde gutten i flere timer for at han skulle roe seg. Dette kan ikke regnes som kortvarig fastholding, og er etter lovteksten ikke tillatt.

I diskusjonen rundt denne saken ble det også drøftet om tvangstiltakene mot gutten kan begrunnes ut fra nødrett. Retten til å praktisere nødrett og nødverge opptrer når en i en uforutsett situasjon må handle øyeblikkelig, og andre, lovlige handlingsalternativer ikke er tilgjengelige. I vårt eksempel skjedde voldsepisodene gjentatte ganger, og det var derfor mulig å forutse at de ville inntre. Nødrettsbetraktninger vil derfor ikke være holdbart som rettslig grunnlag for de gjentatte tvangstiltakene. Medførte dette at behandlingspersonellet gjorde seg skyldig i ulovlige tvangstiltak?

Hensynet til barnets beste

Selv om lov om psykisk helsevern forbyr isolering av pasienter under 16 år, kan det tenkes at andre regelsett likevel gir rettslig grunnlag for en handling som umiddelbart fremstår som rettsstridig. Europarådets menneskerettighetskonvensjon og FNs barnekonvensjon er vedtatt som norsk lov, menneskerettsloven. Etter menneskerettsloven skal bestemmelsene i konvensjoner og protokoller som er nevnt i lovens § 2 gå foran annen lovgivning dersom det er motstrid mellom disse. Det kan derfor være aktuelt å drøfte hvorvidt for eksempel barnekonvensjonens bestemmelse om at hensynet til barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som foretas overfor barn, kan forsvare en antatt ulovlig handling. Særlig når denne fra et medisinsk og pleiemessig synspunkt synes som den mest forsvarlige, og sannsynligvis representerer det tiltaket som barnet opplever minst krenkende og inngripende.

Mange diskusjoner

Denne saken medførte betydelige diskusjoner i KEK, og også med andre jurister. Selv om de fleste mente at behandlingen i avdelingen etter all sannsynlighet var det beste for gutten etisk sett, var det vanskelig å begrunne dette juridisk.

Det er ikke alltid samsvar mellom etikk og juss. Lovgiver har heller ikke alltid vurdert alle situasjoner som kan oppstå, og det kan tenkes situasjoner som må løses ved hjelp av andre, overordnede normer. Personalet er oppmerksom på at isolering som tiltak ikke er lov, men at dette fungerer bedre som behandlingsopplegg for gutten, i og med at han roer seg mye raskere enn ved holding. I en fortvilet situasjon er dette det beste de ser seg i stand til å gi gutten som behandling av hans anfall.

Anbefale ulovlig behandling?

Personalet ønsker åpenhet rundt behandlingen. De ønsker ikke å være et lukket system, men informerer blant annet KEK og kontrollkommisjonen om situasjonen. I møtet med KEK ble det påpekt at man også har et etisk ansvar for å beskytte personalet og for å ivareta andre pasienter. Av den grunn må man derfor i noen situasjoner kunne godta ikke optimale tiltak.

Etter drøftelsene i KEK ble det skrevet et notat som ble arkivert i pasientens journal, der det fremkom at KEK støtter avdelingens håndtering av saken, og har forståelse for behandlingsopplegget som tilbys på avdelingen, selv om denne behandlingen ikke er i samsvar med lov om psykisk helsevern. Vi hadde store diskusjoner om KEK kan og bør anbefale behandling som er i strid med loven. Dette er et eksempel fra virkeligheten som viser at jussen ikke alltid er tilpasset de situasjoner som kan oppstå, og der pasientens beste vurderes å være løsninger som i utgangspunktet ikke kan anvendes.

Til refleksjon:

Har du opplevd situasjoner i din praksis der et ikke er samsvar mellom juss og etikk?

Bør en klinisk etikk-komité kunne gi råd som strider mot loven?