Ingen skal dø alene

For å unngå at noen dør alene er det vanlig å sette inn tiltak som fastvakt. Det betyr at en person tilbyr sin tilstedeværelse til den døende de siste levedøgn eller timer.

Tilfeldig fastvakt

Rådet for sykepleieetikk mottok nylig et dilemma fra en sykepleier knyttet til fastvakt i hjemmet. Hun bor i en liten kommune. I hjemmetjenesten der var det en ufaglært «tilfeldig » 70 år gammel kvinne som ble rekruttert som fastvakt til en døende kvinne. Dette ble løsningen fordi ingen av de faste ansatte påtok seg oppgaven.

Kvinnen ble rekruttert på en rask og tilfeldig måte. Hun fikk mangelfull introduksjon til oppgaven, både hva gjelder kvalifikasjoner og taushetsplikt. Sykepleieren spør om den 70 år gamle kvinnen i det hele tatt var kompetent til oppgaven. Hun stiller også spørsmålstegn ved kommunens valg av løsning, og spør om dette var forsvarlig praksis.

Kvalitet, forsvarlighet og etiske dilemma

Ansvaret for kvalitet i omsorgen ved livets slutt i kommunehelsetjenester er i stor grad hos sykepleiere og den sykepleiefaglige ledelse.

I yrkesetiske retningslinjer heter det at "grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert".

Syke og døende menneskers liv og verdighet kan trues ved at de ikke er trygge på å få nødvendig helsehjelp eller reelle valg om hvor de ønsker å være i livets sluttfase. Respekt for det enkelte menneskets liv og verdighet betinger tilbud om nødvendig behandling, pleie og omsorg. I praksis handler det om svært sammensatte behov. Muligheten for å utøve sykepleie basert på barmhjertighet, omsorg og respekt påvirkes sterkt av rådende rammer, ressurser, ideologi og kultur.

Hører livet til

I yrkesetiske retningslinjer heter det også at "sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket".

Sykepleieren har ansvar for en sykepleiepraksis som lindrer lidelse og bidrar til en verdig død.

Noen mennesker har en tilsynelatende god og «lett» død der de, sammen med sine nærmeste, kan fullføre denne livsprosessen uten omfattende helsetjenester. Vi må ikke glemme at døden hører livet og familien til, den er ingen sykdom. I noen situasjoner kan et familiemedlem eller et empatisk medmenneske være nok til å sikre en verdig livsavslutning og død. Det er ofte viktig at den som er der er et trygt, kjent og empatisk medmenneske.

Fagkompetanse

Men vi vet at den enkeltes dødsprosess ikke er lett å forutse. Uforutsette plager kan raskt oppstå. Nær døden kan avmakt, alenehet og sårbarhet gi stor lidelse. Både smerter, respirasjon og andre fysiske plager, samt sorg og dødsangst hører ofte med. De bør møtes med god lindring og trøst. Denne type lidelse betinger at noen er der, og ofte også avansert faglig og relasjonell hjelp.

Pasientens valg

Den døende kvinnen i dette dilemmaet ønsket å få dø i sitt hjem og det var pårørende enige i. Hun hadde fått hjelp i sitt hjem i lengre tid og var godt kjent av hjemmetjenesten. Men kommunehelsetjenesten var presset, og fastvakt i hjemmet var ikke en prioritert tjeneste. Kommunen mangler sykepleiere, og det er svært vanlig å leie inn ufaglærte. Sykefravær og personalslitasje er bekymringsfullt. Ansvarlig leder for pleie og omsorgstjenesten står i disse dilemma og må prioritere.

Retten til medbestemmelse

I yrkesetiske retningslinjer heter det at "sykepleieren fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått".

Basert på pasientautonomi har den enkelte pasient altså en etisk rett til å være medbesluttende. Men retten til medbestemmelse er ikke det samme som selvbestemmelse. Det fremkommer i saken at pasient og pårørende ønsket hjemmedød. Spørsmålet er om de har rett til å ønske det, og hvordan ønsket ble drøftet og møtt. Vi vet ikke hva som lå til grunn for dette ønsket, og hvem som besluttet at det skulle være styrende.

Det er ikke etisk høyverdig å love noe man ikke kan holde. Retten til å være medbesluttende skal primært ivaretas gjennom åpen ansvarlig dialog om ønsker og muligheter. Det er en svært alvorlig beslutning å si ja til hjemmedød hvis man samtidig vet at ressurser og kompetanse ikke er tilgjengelig.

Vi spør:

• Visste kvinnen at hjemmetjenesten ikke kunne love fastvakt av en kompetent person?
• Ble beslutningen om hjemmedød bestemt uten at saken var tilstrekkelig drøftet mellom gode fagfolk og pasient og pårørende?
• Ble pasientens samtykkekompetanse vurdert?
• Ble kommunens ressurser drøftet åpent før beslutning ble tatt?
• Ble pårørendes ressurser og ansvar drøftet åpent før beslutning ble tatt?

Må vurdere helheten

Det må alltid ligge en helhetsvurdering til grunn for å love god helsehjelp i hjemmet helt frem til døden. Det er grunn til å spørre om hvilken forpliktelse hjemmetjenesten faktisk påtar seg hvis de først har sagt ja til hjemmedød. Er det slik at når de har sagt ja, så bør de beordre nødvendig kompetent hjelp som fastvakt hvis ingen vil?

Vi vet at pasienten fikk fastvakt av et motivert menneske som våget å være der og at hun slapp å dø alene. Ansvarlig ledelse sikret at noen var der, vel vitende om at dette var å velge det minste av flere onder. Denne løsningen kan ha vært både god og tilstrekkelig, særlig hvis en kompetent sykepleier var lett tilgjengelig som bakvakt.

Vi spør:

• Hadde pasienten egentlig behov for en utdannet sykepleier hos seg, basert på sine plager og behov?
• Erstattet denne ufaglærte kvinnen i så fall en sykepleier, - eller var hun faktisk hjemmetjenestens forlengede arm som en «erstatningspårørende », eller et varmt medmennesker?
• Kunne en pårørende ha sittet der når situasjonen var så tilspisset som den var? Ble de pårørende dratt inn i diskusjonen?

Et avvik?

Det kan være grunn til å stille spørsmål om hva denne ukjente og ufaglærte ekstravakten ble utsatt for. Det er ikke alltid lett å si nei til en slik forespørsel. Godkjenningen og veiledningsansvaret ligger hele tiden hos ansvarlig sykepleier. Hadde denne kvinnen fulgt mennesker til døden tidligere?

Yrkesetiske retningslinjer er tydelige på sykepleierens ansvar for faglig forsvarlig praksis, og påpeker nødvendigheten av å melde fra om mulige uverdige og krenkende forhold.

Kanskje var dette et avvik som burde meldes. Det er nærliggende å spørre om det var noen med lederansvar i kommunen som skrev en avviksmelding om valg av løsning i denne aktuelle saken.

Unntak eller norm

I etterpåklokskapens lys må det være lov til å reflektere over både beslutningsprosesser og valg i denne kvinnens dødsprosess. Vi spør om denne saken representerer et unntak eller om slike løsninger med tilfeldige fastvakter til døende mennesker egentlig er ganske vanlige.

Hvis lav bemanning og manglende faglighet blir en norm, kan dette være å sette krenkelser i system. Rådet for sykepleieetikk kan ikke uten videre si at dette var faglig uforsvarlig uten å vite mer om pasientens situasjon og hva som faktisk skjedde. Kanskje ble dette en verdig og god avslutning med et varmt og trygt medmenneske tilstede.

Til refleksjon:

Hvilke kriterier har dere for fastvakt til døende der du jobber? Hva slags kompetanse bør den ha som skal sitte fastvakt hos et døende menneske?

REFERANSER:

 1. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere.

2. NOU 2 1999/2000 om Livshjelp, behandling, pleie og omsorg for alvorlig syke og døende.

3. Stortingsmelding 26/2000 om «Verdiar for den norske helsetenesta»

4. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (27. juni 2003)