Uforsvarlig helsehjelp i Trondheim

Tilsynsrapporten fra Statsforvalteren i Trøndelag er klar: Helsehjelpen var uforsvarlig.

Ifølge en pressemelding fra Statsforvalteren i Trøndelag bodde pasienten ved et bo- og aktivitetssenter, og hadde flere funksjonshemninger. Årsaken til at pasienten måtte flytte på sykehjem var at omsorgsbehovet hadde blitt så stort at det ville bli ivaretatt bedre dersom pasienten bodde på sykehjem.

– I ettertid viser det seg at pasienten ikke fikk i seg nok næring, og hadde en betydelig redusert helsetilstand etter flyttingen, står det i tilsynsrapporten.

Fulgte ikke egne rutiner

Konklusjonen fra Statsforvalteren er at kommunen sviktet og fulgte ikke sine egne rutiner ved flere anledninger. Statsforvalteren mener også at tilsynslegen ved sykehjemmet ikke foretok grundige nok undersøkelser av pasienten.

– Kommunen har rutiner for helhetlig pasientforløp som skulle vært fulgt når en pasient flytter fra et tilbud til et annet. Her er vi enige med kommunen i at de ikke fulgte egne rutiner, og vi konkluderer også med at det ikke ble gitt et forsvarlig helsetilbud, slik loven krever, sier fylkeslege Jan Vaage i en pressemelding.

Ansatte strakte seg langt

Statsforvalteren påpeker imidlertid at ansatte ved bo- og aktivitetstilbudet strakte seg langt for å overføre nødvendig kunnskap om pasientens sykdommer, utfordringer og tilstand, men at sykehjemmet ikke hadde noe system for å ta imot denne kunnskapen. 

Da pasienten ble akutt syk mener Statsforvalteren at det hadde vært naturlig at tilsynslege eller legevakt ble kontaktet for å avklare behov for videre utredning og tiltak.

Det er også avdekket store mangler i pleie, stell og journalføring, melder Statstforvalteren.

– Kommunen har etter vårt syn brutt journalføringsplikten. Den mangelfulle journalføringen har også gjort det vanskelig for oss å ettergå de faktiske forholdene, men når pasienten blir så mye dårligere på kort tid, skal kommunen ha system for å sette inn tiltak, sier Vaage i en pressemelding.

Følger opp saken

Statsforvalteren har bedt Tronheim kommune om tilbakemelding om hvordan de skal legge til rette for at liknende hendelser ikke skjer igjen.

Her er det kommunen nå må gjør rede for og sende inn til Statsforvalteren:

• En beskrivelse av hvordan ledelsen følger med på at beboerne ved sykehjemmet mottar de helse- og omsorgstjenester de har behov for.
• En redegjørelse for hvordan kommunen vurderer sammenhengen mellom bemanning og beboernes behov for helse- og omsorgstjenester ved sykehjemmet.
• En redegjørelse av hvilke faktorer som medførte at kommunens egne interne rutiner ikke ble fulgt ved sykehjemmet.
• Hvordan ledelsen vil sikre at journalføring skjer i tråd med lovkravene i fremtiden.