fbpx Forvekslet hetteglass – pasient fikk insulin ved en feil Hopp til hovedinnhold

Forvekslet hetteglass – pasient fikk insulin ved en feil

Illustrasjonen viser hender som holder hetteglass og sprøyte.

Ifølge sykehuset ble feilen oppdaget før halvparten av dosen ble gitt, og pasienten fikk ingen men.

VG skriver at det for noen måneder siden ble gitt insulin ved en feil på Sykehuset Østfold, Kalnes.

Feilen ble oppdaget før halvparten av dosen var satt, og da ble pasienten flyttet til overvåkningen og gitt infusjon med glukose.

Pasienten har ikke fått noen skade eller men av hendelsen, opplyser sykehuset til VG.

Feil under administrering

Sykepleien har tidligere intervjuet farmasøyt Alma Mulac, som har tatt doktorgrad på legemiddelfeil i sykehus. I forskning hun har gjort, kommer det frem at to av tre slike feil skjer under administrering av legemidler. Hun peker på det å håndtere intravenøse legemidler og høyrisikolegemidler som åpenbare risikosituasjoner.

I den aktuelle hendelsen ved Sykehuset Østfold skjedde feilen fordi to hetteglass ble forvekslet. Pasienten skulle ha et medikament fra et hetteglass som sto ved siden av hetteglasset med insulin. Ifølge sykehuset ble ikke prosedyre for egenkontroll og dobbeltkontroll fulgt.

Hendelsen er meldt i sykehusets interne avvikshåndteringssystem og behandlet i pasientsikkerhetsutvalget, ifølge VG.

Opptatt av å forebygge feil

Mulac peker på at det er viktig å erkjenne at alle kan gjøre feil.

– Det er veldig traumatisk for sykepleiere å være involvert i en alvorlig feilmedisinering, sier hun.

– Ingen gjør feil med vilje, de aller fleste administreringene på sykehus er riktige. Selv når feilmedisinering skjer, har helsepersonell tatt vare på pasienten med hensikt om å hjelpe pasienten.

Alma Mulac har tidligere sagt til Sykepleien at hun fikk større forståelse for hvorfor feil kan skje når hun var ute i sykehus og observerte sykepleiere. Blant annet så hun hvor mange oppgaver de har, og at det ikke alltid er mulig å gjøre for eksempel dobbeltkontroll.

Hun er opptatt av at det må bygges barrierer i legemiddelhåndteringen, og lage systemer som forhindrer feil.

0 Kommentarer

Annonse
Annonse