Minst 61 gjenstander glemt i pasienter på fem år: Sykepleieres ansvar å holde oversikt

Fra 2014 til april 2019 har Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandlet 61 saker hvor medisinsk utstyr ble gjenglemt i pasienten. Det vanligste kirurgen glemmer igjen i pasienten, er kompresser. I 23 av de totalt 61 sakene som NPE har ferdigbehandlet i denne femårsperioden, skyldtes nettopp gjenglemte kompresser.

I 24 av sakene fikk klageren avslag på sitt erstatningskrav. I 37 saker fikk pasienten medhold og det ble totalt utbetalt 4,1 millioner kroner i erstatning til disse pasientene.

(Saken fortsetter under tabellen.)

Kompresser kommer i pakker på fem

Petrin Eide er operasjonssykepleier og forsker ved Institutt for helse- og omsorgsvitenskap ved Høgskolen på Vestlandet. Hun sitter i tillegg i styret for NSFs landsgruppe av operasjonssykepleiere.

– Har du opplevd å glemme utstyr inne i en pasient?

– Nei, det har jeg ikke. Men jeg har opplevd at det mangler kompresser når de skal telles opp etter operasjonen, sier hun.

Petrin Eide forklarer at det er strenge prosedyrer på operasjonsstuen som skal følges, og som alle landets operasjonssykepleiere er drillet på. At det er kompresser som er det som oftest glemmes igjen i pasienten, er hun ikke overrasket over.

– Under en operasjon, ut fra hvor stort inngrepet er, kan vi bruke fra 20 til 200 kompresser, sier Eide.

Systemet er slik at alle kompresser er pakket i pakker på fem. 

– Når vi åpner en pakke, telles kompressene først av operasjonssykepleieren som er sterilt utøvende, og dobbeltkontrolleres av koordinerende operasjonssykepleier. Deretter oppbevarer begge operasjonssykepleierne hver sin kontrollapp som tilhører den åpnede pakken. På den måten vet en til enhver tid hvor mange pakker som er åpnet. Etter operasjonen signerer vi på at det stemmer og dokumenterer dette i journalen, sier hun.

Det samme skjer med alt annet utstyr som legges klart før operasjonen.

– Kontrollregimet gjennomføres alltid, fordi vi vet av erfaring at for eksempel poser med kompresser kan inneholde fire eller seks kompresser. Det skjer at det blir gjort slike feil fra leverandøren, sier hun.

Under operasjonen

Hver gang en ny pose med kompresser åpnes under operasjonen, telles kompressene på nytt. En todelt lapp som bekrefter at det er fem kompresser i posen, deles. Den utøvende operasjonssykepleieren beholder den ene, og den koordinerende tar den andre.

– Når kompressene er brukt, legges de på en kompressfanger. De blir strukket ut, begge operasjonssykepleierne teller kompressene på nytt og legger så sin del av lappen sammen med de brukte kompressene, forklarer Eide.

Etter operasjonen

Etter at operasjonen er ferdig, telles alt utstyret nok en gang.

– Regelverket er slik at pasienten skal ikke trilles ut av operasjonsstua før alt utstyret er ferdig telt opp. Når det er gjort, og vi operasjonssykepleiere mener at alt stemmer, skal vi signere på at alt er gjort rede for, sier Eide.

– Men hvordan kan det da gå galt?

– Det kan gjøres tellefeil. Spesielt under store bukoperasjoner. Under øyeblikkelig-hjelp-operasjoner skal alt skje fort, og det er mange mennesker til stede. Lange operasjoner, med avløsning underveis, øker også faren for at feil kan skje, sier hun.

– Har du opplevd at ikke alt er gjort rede for?

– Ja. Det har hendt at det mangler en kompress. Da leter vi gjennom alt søppelet for å finne den.

 Alle kompresser har en røntgentråd.

– Finner vi ikke kompressen noe sted, har vi røntgen på operasjonsstuen som vi gjennomlyser pasienten med. Alle sykehus har rutiner og et system for dette, sier hun.

– Ikke la deg presse

Når det likevel skjer feil, mener Eide at tid er en annen faktor som kan føre til feil.

– Økonomer er opptatt av at det går for lang tid fra en operasjon er ferdig, til en ny starter. De vil jo gjerne ha unna så mange operasjoner som mulig. Når en operasjon er ferdig, og vi står og teller, er det fort at det blir mas om at vi må skynde oss, fordi neste pasient venter utenfor, sier hun.

– Hva råder du operasjonssykepleierne til å gjøre?

– Ikke la deg presse. Ikke skriv under på at alt er gjort rede for, om du ikke er 100 prosent sikker.

– Hvem har ansvaret for gjenglemte gjenstander: kirurgen eller operasjonssykepleieren?

– Det er kirurgen som har glemt igjen gjenstandene, men det er vi som har ansvaret for alt utstyret som er brukt, sier hun.

(Saken fortsetter under tabellen.)

Varierte saker

– I disse sakene, hvor lang tid går det fra noe blir gjenglemt til det oppdages?

– Det varierer veldig. Noen ganger får pasienten uforklarlige plager i løpet av kort tid, i andre tilfeller oppdages det først flere måneder etter på, sier kommunikasjonsdirektør i NPE, Øydis Ulrikke Castberg.

– Er det under reoperasjonen at skadene skjer, eller er det det faktum at noe er gjenglemt, som gir skade?

– Slike feil kan skje både under første operasjon og på reoperasjoner. I sakene der vi har gitt medhold, har vi gitt medhold fordi vi mener at pasienten har fått en skade som følge av den gjenglemte gjenstanden.

– Har sykehusene gode nok rutiner for å sikre at ikke utstyr glemmes i pasienten? I tilfelle hva kan gjøres bedre?

– Vi kan ikke uttale oss om rutinene på sykehusene spesielt, om det er rutinene som ikke er gode nok, eller om ikke rutinene blir fulgt. Men vi ser ut fra sakene våre at det skjer feil, der ikke alle gjenstander fra operasjonen eller behandlingen er fjernet, som skulle vært fjernet. I disse sakene mener vi at feilen kunne vært unngått, og at feilen har ført til en skade.

Vil ikke trekke frem en spesiell sak

– Hva er den mest spesielle sakene dere i NPE har hatt når det gjelder gjenglemt utstyr?

– Det er vanskelig å trekke frem en sak spesielt.

– For øvrig vil vi gjerne legge til at det er viktig at helsepersonell informerer pasienten om muligheten til å søke om erstatning, hvis det har skjedd en feil. Våre brukerundersøkelser viser at sykepleiere er den viktigste kilden for pasientene når det kommer til informasjon om NPE. På nettsidene våre har vi en sjekk der pasienter kan gå inn for å sjekke om de oppfyller vilkårene om erstatning. Den kan også helsepersonell bruke, for å få innsikt i reglene.

Case 1: Glemt kompress – medhold

En pasient ble operert for å legge tilbake stomi. Under operasjonen glemte man igjen kompress i buken. Dette førte til en infeksjon og mye smerter. En røntgenundersøkelse to måneder etterpå viste gjenglemt kompress. Pasienten måtte reopereres for å få fjernet kompressen. NPE mener at pasienten har fått betennelser og økt risiko for tarmslyng på grunn av at kompressen ble gjenglemt. Pasienten beskriver også at han ikke ble trodd da han prøvde å gjøre behandlingsstedet oppmerksom på at det kunne være noe gjenglemt i buken.

Kilde: NPE

Case 2: Glemt kompress – avslag

En kvinne blødde mye etter en fødsel, og blødningen måtte stoppes med kompresser. En uke senere ble det oppdaget en gjenglemt kompress. Kompressen ble fjernet, og kvinnen fikk antibiotika. Kvinnen følte seg raskt bedre. Kvinnen fikk tre måneder etterpå brystsmerter, og det var mistanke om at smertene skyldtes en betennelse i hjertet. NPE mener at kvinnen mest sannsynlig ikke har fått en pasientskade som følge av feilbehandling. Kompressen ble fjernet og antibiotikabehandlingen ga god effekt. Det er lite sannsynlig at kvinnens brystsmerter skyldtes den gjenglemte kompressen.

Kilde: NPE