Introduksjon
Eggstokkreft er en av de ti hyppigste kreftformene blant kvinner
i Norge og i 2006 ble det registrert 447 nye tilfeller (1). Arvelig
form for kreft utgjør cirka 10 prosent av tilfellene.
Livstidsrisiko for eggstokkreft er cirka 40 prosent for arvelig
kreft ved feil i det tumorundertrykkende genet ‹Breast cancer type
1› (BRCA1), og cirka 18 prosent ved feil i genet BRCA2. Dette er
gener som produserer proteiner som reparerer skader i
deoksyribonukleinsyre (DNA). Til sammenligning er risiko for
eggstokkreft for kvinner generelt i befolkningen 1,7 prosent.
Gjennomsnittsalder for debut av arvelig eggstokkreft i BRCA1 er
50–55 år og cirka 60 år i BRCA2 (2). Gynekologer tilbyr
erstatningsbehandling med hormoner (HRT) som østrogen, progesteron
og testosteron etter forebyggende fjerning av eggstokkene. Frem til
2006 ble kvinner anbefalt forebyggende fjerning av eggstokkene
dersom de hadde en familiehistorie som gjorde det sannsynlig at
vedkommende kvinne kunne være bærer av genfeil i BRCA (eventuelt et
annet ikke beskrevet gen) selv om genfeil ikke hadde latt seg
påvise ved genetiske tester. I dag har medisinsk praksis endret
seg, og genetikere er blitt mer restriktive med å henvise til
profylaktisk fjerning av eggstokkene i familier hvor genfeil ikke
er blitt påvist (3). Dette skyldes blant annet utvikling av
molekylærbiologisk teknologi som gjør det mulig å tilby flere
molekylærgenetiske undersøkelser før det tas stilling til om det er
indikasjon for å fjerne eggstokkene. Ved påvist genfeil i BRCA1 og
BRCA2 anbefales forebyggende fjerning av eggstokkene. Det begrunnes
med at livstidsrisiko for utvikling av eggstokkreft ved genfeil i
BRCA1 ligger på 15–65 prosent og ved genfeil i BRCA2 på 11–20
prosent dersom kvinnen beholder eggstokkene (2, 3). I tillegg har
forskning vist at bilateral profylaktisk salpingo-ooforektomi
reduserer risiko for brystkreft med cirka 50 prosent og risiko for
utvikling av eggstokkreft med 80–95 prosent (4, 5). Kvinner som får
fjernet eggstokkene, går rett over i menopausen. Dette kan
resultere i plager som humørsvingninger, svettetokter, tørre
slimhinner, nedsatt sexlyst og osteoporosetendens (2, 6, 7, 8).
Premenopausale kvinner som får fjernet eggstokkene får tilbud om
erstatningsbehandling med hormoner. Dette er som oftest et
østrogenpreparat i kombinasjon med gestagen. Imidlertid er mange
kvinner redde for bivirkninger som bruk av de ulike hormoner kan
medføre, som økt risiko for utvikling av brystkreft (9). En studie
har også vist at nedsatt libido var en av de vanligste årsakene
disse kvinnene oppga som grunn for ikke å være seksuelt aktive (6).
Det er utført lignende kvalitative (7, 10, 11) og kvantitative
studier (2, 6, 12) knyttet til høyrisikokvinner etter forebyggende
inngrep. Imidlertid er det i Norge ikke tidligere gjennomført
kvalitative studier i forhold til kvinner som har fjernet
eggstokkene ved usikker genetisk status. Ifølge Morris (13)
influerer vår kulturtilhørighet mer eller mindre bevisst vår
tenkemåte, og Malterud (14) hevder at kriterier for
vitenskapelighet ikke er absolutte og evigvarende sannheter, men
normative forutsetninger som hører hjemme i en bestemt historisk,
sosial og kulturell ramme.
Hensikt
Hensikten med studien var å beskrive konsekvenser kvinner
opplever av profylaktisk fjerning av eggstokkene. Som ledd i
kvalitetssikringen av arbeidet i en medisinsk genetisk avdeling var
det viktig å skaffe kunnskap i forhold til norske kvinners
erfaringer etter forebyggende inngrep. Ved genetisk veiledning
hadde denne gruppe kvinner med antatt genetisk risiko blitt
anbefalt å fjerne eggstokkene ved 40 års alder. Til sammenligning
anbefales kvinner med påvist genfeil i BRCA1 eller BRCA2
forebyggende fjerning av eggstokkene ved 35–40 års alder, eller
etter at et par har fått de barna de ønsker.
Metode
I den foreliggende studien anvendes en fenomenologisk tilnærming
inspirert av psykologen Armedio Giorgi (15). Fenomenologisk
humanforskning handler om å studere menneskets livsverden slik det
daglige liv oppleves. Individets erfaringer og opplevelser og den
mening som knyttes til disse erfaringene kan beskrives som
menneskets livsverden (16). Det kvalitative forskningsintervju er
sjelden strengt strukturert med standardiserte spørsmål, eller helt
åpent (17, 18). I studien er data innsamlet ved semistrukturerte
intervjuer.
Utvalg
Forsker må ved kvalitativ metode ha et særlig skarpt blikk på
utvalgets egenart og den betydning dette har for overførbarhet av
kunnskapen som utvikles. I en kvalitativ studie anvendes begrepet
strategisk utvalg. Ifølge Malterud (19) er erfaringsbasert
feltkunnskap en viktig ressurs for klinikeren når man går inn i et
forskningsprosjekt som krever et strategisk utvalg. Kvinner mellom
38 og 50 år med usikker genetisk status veiledet ved en medisinsk
genetisk avdeling som tilhørte en risikogruppe i forhold til
arvelig form for bryst- og eggstokkreft. Kvinnene måtte ha fjernet
eggstokkene minst ett år før intervjuet fant sted. Fra
medisinskgenetisk avdeling hvor genetisk veiledning hadde funnet
sted ble det sendt ut skriftlig forespørsel til 31 kvinner som
oppfylte inklusjonskriteriene. Et brev med påminnelse om studien
ble sendt en gang til dem som ikke hadde svart på første
henvendelse. 15 kvinner ga skriftlig samtykke til å delta, en av
disse falt fra. Gjennomsnittlig alder ved intervjutidspunkt var 49
år. Gjennomsnittlig alder ved forebyggende inngrep var 44,5 år.
Eldste kvinne ved intervjutidspunkt var 57 år gammel, yngste kvinne
(to kvinner) var 39 år gammel. Eldste kvinne ved profylaktisk
inngrep var 54 år, yngste kvinne ved profylaktisk inngrep var 37 år
gammel.
Datainnsamling
Førsteforfatter gjennomførte intervjuene i 2007 og 2008. Et
individuelt, semistrukturert forskningsintervju hvor man hadde
tillatelse fra kvinnene til å bruke båndopptaker under samtalene,
ble anvendt. Som forberedelse til intervjuene ble det utarbeidet en
intervjuguide. Temaer for intervjuguiden omhandlet erfaringer
kvinnen hadde i etterkant av å ha fjernet eggstokkene, hvordan det
var å stå på erstatningsbehandling med hormoner og erfaringer
knyttet til informasjon og veiledning som ble gitt før forebyggende
inngrep.
Gjennomføring
Ved oppstart av hvert intervju ble hensikten med studien
repetert, samt informasjon om intervjuers bakgrunn som sykepleier
og genetisk veileder. Anonymisering av data i ettertid og sletting
av lydbåndopptakene ble understreket. Intervjuene fant sted i
kvinnens hjem eller på egnet kontor og varte i gjennomsnitt en
time. Studien er godkjent av Regional etisk komité (REK) Vest og
Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Deltakerne ble
forespurt per brev som inneholdt informasjonsskriv og skriftlig
samtykkeerklæring for deltakelse. I brevet fremkom det at kvinnen
på et hvilket som helst tidspunkt kunne trekke seg fra studien.
Samtaler vedrørende sensitive forhold stiller krav til intervjuers
evne til å ivareta den andre. Alle fikk oppgitt telefonnummer til
medisinskgenetisk avdeling med mulighet for ny genetisk veiledning
dersom de i etterkant av intervjuet kjente behov for det.
Analyse
Data ble analysert av førsteforfatter ved anvendelse av Giorgis
fenomenologiske metode. Ifølge metoden må forsker være bevisst
forutinntatte oppfatninger til det fenomen som studeres og i størst
mulig grad stille seg åpen. Følgende trinn ble fulgt i
analysearbeidet: 1) lesning av kvinnenes beskrivelser for å få et
helhetsinntrykk, 2) oppdeling av beskrivelsene i meningsenheter og
3) transformering av meningsenhetene hvor essensen i det opplevde
ble analysert i lys av teori (15).
Resultater
Ved analyse av datamaterialet kom det frem at kvinnene særlig
var opptatt av erfaringer i forhold til å stå på
erstatningsbehandling med hormoner og konsekvenser profylaktisk
inngrep hadde fått for parforholdet med hensyn til seksualitet. 13
av 14 levde i parforhold. Nedenfor følger sitater i forhold til de
nevnte temaområder.
Erstatningsbehandling med hormoner
Flere uttalte at de ikke var forberedt på å bli så fysisk slitne
etter operasjonen på tross av at de fikk HRT: «Jeg var fullstendig
uforberedt på at det ville ta så lang tid, og at de hormongreiene
skulle være så inngripende. Det skulle jeg gjerne ha visst mer om.
Når legen ville gi meg tre dager sykmelding ble det tre måneder».
En annen uttaler: «At jeg skulle bli så sliten av ingen ting ... at
da jeg hadde tatt oppvasken var jeg fullstendig ferdig ... så jeg
var bare helt utmattet. Men, så var det akkurat som det letnet, jeg
følte det fysisk sånn, nå er det over». En fikk god hjelp av
fastlegen: «Når jeg gikk til ham forklarte han meg at jeg skulle
tilvennes hormonplaster. Så sa han at kroppen skulle vende seg til
at en ikke produserer hormoner sånn at det kunne gå opp til tre
måneder. Ja, det gikk omtrent på dagen tre måneder, det var helt
merkelig». Kvinner som brukte plaster som hormonerstatning ga
uttrykk for at det var enkelt i bruk: «Det virker på en måte bare
sånn mer ufarlig da». I forhold til bruk av testosteronkrem uttalte
en: «Den bruker jeg hver kveld, jeg stryker den på og det hjelper
på humøret også». En kvinne hadde tilbud om å komme til ny
vurdering dersom hun følte behov for å endre eller justere dose på
hormonpreparatet: «Gynekologen sa at jeg kunne ha spiralen en stund
til, for den virket godt sammen med plastrene. Men hvis jeg fikk
noe blødning eller noe, da måtte jeg komme ned igjen. Da kunne vi
finne på noe annet, tabletter eller noe».
Opplevelse av parforhold
Flere kvinner som brukte hormonplaster i kombinasjon med
hormonspiral ga uttrykk for at inngrepet ikke hadde gått utover
parforholdet: «Sånn som det fungerer føler jeg meg akkurat som før
og føler ikke noen forskjell i forhold til kvinnelighet eller ...»
En annen uttaler: «Jeg har ikke blitt hemmet i noe som helst».
Sitatet nedenfor representerer en annen opplevelse etter at
eggstokkene ble fjernet, noe som var felles for flere som ble
intervjuet: «Mange ganger har jeg sagt til meg selv at hvis jeg
hadde visst det jeg vet i dag, så vet jeg ikke om jeg hadde tillatt
det. Men nå hadde vi kreftfaren hengende over oss. Jeg vet ikke om
de er helt klar over at vi stilles på lik linje med menn i forhold
til seksualitet ... når du opereres brytes jo blodtilførsel av,
nerver og den fysiske følsomheten, det skulle vel være likt for oss
som for mannfolk?» I følgende uttalelse kommer det frem en
ambivalens i forhold til å ha fjernet eggstokkene: «Jeg kjenner på
at jeg mangler noe, noe er tatt fra meg som skulle være der. Som
jeg sa om den kjønnsidentiteten. Det er ganske tøft det. For jeg
har lest litt om det og … altså livmor og eggstokker, det formidler
jo noe ifra oven ... de skal jo formidle det samme ... hormoner,
følsomhet, ja lyst. Jeg visste ingen ting i den tiden jeg tok
operasjonen, uansett om jeg burde være kjempeglad for at jeg ikke
har den risikoen lenger. Så det er klart at jeg får litt dårlig
samvittighet når jeg tenker på … jeg må være glad for det som er
gjort». En kvinne uttaler i forhold til seksuallivet: Jeg følte at
lysten til … det forsvant». Kvinnen ble spurt om det var andre ting
hun ville nevne: «Jeg tror ikke det … for likevel så har jeg vært
frisk. Jeg har ikke hatt noen problem … Men akkurat det der». Noen
opplevde at parforholdet var blitt bedre etter at eggstokkene ble
fjernet: «For meg har det bare vært en fordel fordi jeg slapper mer
av med meg selv. Jeg gikk jo hele tiden med dette her hver gang jeg
fikk innkalling fra sykehuset og jeg skulle på kontroll. Så jeg
gikk med menstruasjon 14 dager hver gang ... så det var fantastisk
for meg å slippe akkurat den biten». En kvinne som var 47 da hun
fjernet eggstokkene sier: «På en måte så har det jo bare blitt
bedre. Du trenger jo ikke å tenke prevensjon». Flere hadde levd
mange år i parforholdet. Uttalelsen nedenfor viser den betydning
som ble tillagt mannens holdning. Samtidig fremkommer det en
ambivalens: «Mannen min har støttet meg i dette. Han er helt
innforstått med det og ... ja, han har vært veldig, veldig grei. Så
for ham har det vært helt greit … etter som han har gitt uttrykk
for da … så jeg kunne forstå ... og det tror jeg er det rette».
Diskusjon
14 kvinner med risiko for arvelig bryst- og eggstokkreft har
delt sine erfaringer om sensitive forhold i eget liv. Studien viste
at erstatningsbehandling med hormoner etter profylaktisk fjerning
av eggstokkene i stor grad reduserte plager i forhold til symptomer
som tørre slimhinner, hetetokter og søvnproblemer, men at det kunne
være behov for å endre hormonpreparat eller justere dose for å
oppnå bedre symptomlindring. Uttalelser fra kvinnene viste
betydningen av god informasjon fra gynekolog for å være forberedt
på symptomer som kunne komme postoperativt, som nedsatt sexlyst.
Flere opplevde at de ikke hadde fått god nok informasjon
preoperativt. Noen ga uttrykk for hvor slitne de opplevde seg
fysisk flere måneder etter inngrepet, selv om de sto på
erstatningsbehandling med hormoner. Det varierte i stor grad om
kvinnen ble oppfulgt av fastlege eller gynekolog etter oppstart av
HRT. I tillegg varierte informasjon vedrørende hvor lenge man
skulle stå på HRT. Forskning har vist behovet for at leger i større
grad sørger for å gi realistisk og balansert informasjon om både
fordeler og mulige ulemper, til høyrisiko premenopausale kvinner
som vurderer å fjerne eggstokkene. Dette omfatter informasjon om
ovarienes funksjon, menopause, HRT og psykososiale konsekvenser (7,
8, 11, 20) som redusert bekymring for utvikling av kreft (7, 12,
20, 21). Noen var ambivalente i forhold til om forebyggende
fjerning av eggstokkene hadde gått utover parforholdet. På den ene
side var de glade for at risiko for kreftutvikling var redusert, på
den annen side hadde noe i seksuallivet endret seg. I et av
sitatene gir eksempelvis en kvinne uttrykk for at hun tror
forebyggende operasjon har vært helt greit for mannen, men hun er
ikke helt sikker. Kvinner som brukte hormonplaster ga i mindre grad
uttrykk for manglende sexlyst sammenlignet med kvinner som brukte
tabletter som hormonerstatning. De som ga uttrykk for at de ikke
angret på profylaktisk inngrep brukte også hormonplaster. Kvinner
som oppga at de brukte testosteronkrem var særlig fornøyde med
erstatningsbehandlingen med hormoner. Det må i denne sammenheng tas
forbehold med tanke på at studien er liten. Forskning indikerer at
nedsatt androgenkonsentrasjon etter profylaktisk inngrep kan være
årsak til problemer i forhold til seksualitet. Dette gjelder også
spørsmål som dosering av HRT og at kvinner har forstått medisinsk
informasjon slik at bruk av HRT postoperativt vil gjøre at de føler
seg som før operasjonen (7). Effekten av HRT for å lindre symptomer
ved vanlig menopause har blitt stadfestet i flere randomiserte
studier (6,20,22). Likevel kan det se ut til at HRT er mindre
effektiv i de tilfeller kvinner går rett over i overgangsalder, som
ved kirurgisk inngrep (7). Dette er i tråd med den foreliggende
studien hvor kvinner opplevde fysisk tretthet som varte flere
måneder, selv om en ble satt på hormonbehandling umiddelbart etter
inngrepet. Genetisk forskning er i rask utvikling.
Molekylærgenetiske teknikker har bidratt til at familier med
usikker genetisk risiko for arvelig bryst- og eggstokkreft i dag
blir tilbudt ytterligere genetiske undersøkelser før det tas
stilling til om familiemedlemmer har indikasjon for
risikoreduserende inngrep. Denne utvikling må sees på som svært
positiv. Gruppen kvinner som ble intervjuet, har erfart flere nære
familiemedlemmer med bryst- og/eller eggstokkreft og lever med en
uvisshet i forhold til genetisk status. En studie (23) viser at
visshet om genfeil er bedre enn uvisshet for kvinner i familier med
arvelig kreft. Det å tilhøre en familie med ukjent genfeil synes å
være mer belastende enn det å ha genfeilen. En annen studie i
forhold til kvinner med ukjent genetisk risiko (21) viste at å
redusere angst og usikkerhet var det som ga høyest interesse for å
fjerne eggstokkene. Selv om den intervjuede gruppe kvinner var
friske, kunne et inngrep som profylaktisk fjerning av eggstokkene
ved 40 års alder få konsekvenser for opplevd livskvalitet. Denne
gruppe kvinner får i dag tilbud om mer omfattende genetisk
utredning som gir større grunnlag for medisinsk genetiker til å
vurdere risikoen i familien. Vurderes risikoen som lav etter slik
utvidet vurdering, vil det kunne redusere den angst som usikker
genetisk status kan medføre.
Studiens styrke
Førsteforfatter som gjennomførte intervjuene har tidligere
erfaring over flere år som genetisk veileder, men arbeidet ikke som
veileder da intervjuene fant sted. Dette kan sees på som en fordel,
da det er fare for at personen som intervjues «pynter» på
virkeligheten dersom forsker arbeider innenfor samme arbeidsfelt
som det forskes på (17). På den annen side kunne intervjuers
erfaring som genetisk veileder gi økt forutsetning for forståelse
for den medisinsk-genetiske bakgrunn for risikoreduserende inngrep.
Førsteforfatter er utdannet sykepleier og er i samme aldersgruppe
som gruppen kvinner som ble intervjuet, noe som kan ha bidratt til
større åpenhet i forhold til eget liv sammenlignet med om en yngre
person med annen yrkesbakgrunn og kjønn hadde intervjuet.
Studiens svakhet
En studie med 14 deltakere er en relativ liten studie. Det at
intervjuer tidligere hadde arbeidet som genetisk veileder kan ha
bidratt til at noen holdt tilbake informasjon rundt sensitive
forhold. Intervjuer tilstrebet å legge til side egne forutinntatte
oppfatninger, likevel kan det tenkes at problemområder som kvinner
ønsket å formidle ble overhørt eller ikke lagt vekt på.
Konklusjon
Studien gir et bilde av de erfaringer kvinner med usikker
genetisk risiko for å utvikle bryst- og eggstokkreft har etter
forebyggende fjerning av eggstokkene. Det å fjerne eggstokker før
menopause fikk for noen konsekvenser for parforholdet med hensyn
til seksualitet. Flere ga uttrykk for nedsatt libido på tross av
erstatningsbehandling med hormoner. Viktigheten av balansert og
realistisk informasjon i forhold til konsekvenser ved forebyggende
fjerning av eggstokkene kom tydelig frem. Det har i studien
fremkommet viktige brukerperspektiver som helsepersonell må ta
hensyn til i møte med denne gruppe pasienter. Utvikling av
molekylærgenetiske teknikker har bidratt til utvidet tilbud om
genetiske tester til kvinner i familier med arvelig kreftrisiko.
Det vil resultere i at færre gjennomgår forebyggende fjerning av
eggstokkene. De erfaringer man får tilgang til ved bruk av
kvalitativ forskningsmetode kan lede til nye hypoteser, begreper og
forståelsesmåter. Ifølge Malterud (14) kan det være viktigere i
kvalitativ forskning å komme frem til nye spørsmål enn å besvare
gamle. Hvilke erfaringer kvinner har av opplevd liv etter mer
omfattende genetisk utredning ved usikker genetisk status, er et
forskningsspørsmål som kan stilles i denne sammenheng. En stor takk
til kvinnene som delte sine erfaringer i studien.
Referanser
1. Kreftregisteret. Institutt for populasjonsbasert
kreftforskning. Tilgjengelig fra: http://www.kreftregisteret.
no/no/Generelt/Fakta-om-kreft/Kreftsykdommer/ Eggstokkreft/
(Nedlastet 20.08.2010).
2. Michelsen TM, Dørum A, Dahl AA. A controlled
study of mental distress and somatic complaints after riskreducing
salpingo-oophorectomy in women at risk for hereditary breast
ovarian cancer. Gynecologic Oncology 2009;113:128–33
3. Maehle L, Apold J, Paulsen T, Hagen B, Løvslett K, Fiane
B et al. High Risk for Ovarian Cancer in a Prospective
Series Is restricted to BRCA1/2 Mutation Carriers. Clin Cancer Res.
2008;14:7569–73.
4. Domchek SM, Rebbeck TR. Prophylactic
oophorectomy in women at increased cancer risk. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2007;19:27–30.
5. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis
of Risk Reduction Estimates Associated With Risk- Reducing
Salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers. J Natl
Cancer Inst. 2009;101:80–7.
6. Madalinska JB, van Beurden M, Bleiker EM,
Valdimarsdottir HB, Hollenstein J, Massuger LF et al. The
Impact of Hormone Replacement Therapy on Menopausal Symptoms in
Younger High-Risk Women After prophylactic Salpingo-Oophorectomy. J
Clin Oncol. 2006; 22:3576–82.
7. Hallowell N, Mackay J, Richards M, Gore M, Jacobs
I. High-Risk Premenopausal Women`s Experiences of
undergoing Prophylactic Oophorectomy: A Descriptive Study. Genet
Test. 2004;8:148–56.
8. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, Ahlskog JE, Grossardt
BR, de Andrade M et al. Increased risk of cognitive
impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before
menopause. Neurology 2007; 69:1074–83.
9. Garber DF, Hartman A. Prophylactic Oophorectomy
and Hormone Replacement Therapy: Protection at What Price? J Clin
Oncol. 2004; 22: 978–80.
10. Meiser B, Tiller K, Gleeson MA, Andrews L, Robertson G,
Tucker KM. Psychological impact of prophylactic
oophorectomy in women at increased risk for ovarian cancer.
Psychooncology 2000; 9:496–03.
11. Hallowell N. A qualitative study of the
information needs of high-risk women undergoing prophylactic
oophorectomy. Psychooncology 2000; 9:486–95.
12. Van Oostrom I, Meijers-Heijboer H, Lodder LN,
Duivenvoorden H, van Gool AR, Seynaeve C et al. Long-term
psychological impact of carrying a BRCA1/2 mutation and
prophylactic surgery: a 5-year follow-up study. J Clin Oncol. 2003;
21:3867–74.
13. Morris DB. Illness and culture in the
postmodern age. I Hilden P K. Risk and Late Modern Health,
Socialities of a Crossed – Out Pancreas. Faculty of Medicine,
University of Oslo, 2003.
14. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk
forskning – forutsetninger, muligheter og begrensninger. Tidsskr
Nor Lægeforen. 2002;25:2468–72.
15. Giorgi A. Phenomenology and Psychological
Research. Duquesne University Press, 1985.
16. Van Manen M. Researching Lived Experience:
Human Science for an Action Sensitive Pedagogy. New York: SUNY
Press / London, 1997.
17. Fog, J. Med samtalen som utgangspunkt.
Akademisk forlag, København. 1994.
18. Kvale, S. Det kvalitative forskningsintervju.
Gyldendal Norsk Forlag AS, Oslo. 2001.
19. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk
forskning. Universitetsforlaget, Oslo. 2003.
20. Madalinska JB, Hollenstein J, Bleiker E, van Beurden M,
Valdimarsdottir HB, Massuger LF et al. Quality of life
effects of prophylactic salpingo-oophorectomy versus gynaecologic
screening among women at increased risk of hereditary ovarian
cancer. J Clin Oncol. 2005;23:6890–8.
21. Hurley KE, Millers M, Costalas JW, Gillespie D, Daly
MB. Anxiety / Uncertainty Reduction as a Motivator for
Interest in Prophylactic Oophorectomy in Women with a Family
History of Ovarian Cancer. Journal of Women`s Health &
Gender-based medicine 2001;10:189–99.
22. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, La Croix AZ,
Kooperberg C, Stefanick ML et al. Risks and benefits of
estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal
results from the Women`s Health Initiative Randomized Controlled
Trial. JAMA 2002;288:321–33.
23. Geirdal AØ, Reichelt JG, Dahl AA, Heimdal K, Maehle L,
Stormorken A et al. Psychological distress in women at risk
of hereditary breast/ovarian or HNPCC cancers in the absence of
demonstrated mutations. Fam Cancer 2005; 4:121–6.
