God erfaring med ø-hjelp-samarbeid

Myndighetene anslår at rundt 400 000 somatiske liggedøgn i sykehus kunne vært unngått dersom det fantes et alternativt tilbud i kommunen. Dette tallet vil øke med befolkningsveksten og veksten i antall eldre, til 900 000 i 2030, ifølge beregninger beskrevet i samhandlingsreformen.

Mange av kommunene er i gang med å bygge opp tilbudet. Helsedirektoratet har delt ut penger til formålet både i 2012 og 2013. 202 av 428 kommuner har til nå mottatt pengene.

Tilbudet som bygges opp skal være minst like godt som tilbudet pasientene ville fått ved et sykehus.

Ø-hjelpsenger er beregnet på pasienter som blir akutt syke. Sengene kan brukes i 72 timer. Etter dette på pasienten overføres til sykehuset eller utskrives.

Lokale løsninger

Det er opp til kommunene og sykehuset hvordan de vil løse denne oppgaven. I områder med flere små kommuner, kan løsningen være å samarbeide med flere nabokommuner. Kommuner som allerede har sykestuer kan legge tilbudet her. Andre kommuner kan opprette ø-hjelpsenger i tilknytning til sykehjem (se reportasje fra Hareid).

Hallingdal sjukestugu er lett å få øye på i lille Ål sentrum. I 30 år har den vært en del av spesialisthelsetjenesten og helsetilbudet til innbyggerne i Hallingdal. Ål kommunes sykehjem, legekontor, poliklinikk, prehospitale tjenester, luftambulanse og legevakt er lokalisert i samme bygningsmasse, altså er mye kompetanse samlet på ett sted.

Her fins mye nyttig erfaring for kommuner som skal bygge opp et ø-hjelptilbud.

Kommuneoverlege Øystein Lappegard deler villig vekk erfaringer med resten av Kommune-Norge. Lappegard har kontor i Tingstugu, et lite steinkast unna Hallingdal sjukestugu, som han ofte er innom.

– Vår erfaring viser at 20–30 prosent av sykehusinnleggelsene kan unngås hvis det finnes lokale alternativer.

– Men det er ikke slik at vår organisering uten videre kan overføres til andre kommuner. Alle kommuner må selv vurdere lokale løsninger ut ifra behov, geografi og tilgang på kompetanse.

Hallingdals seks kommuner har rundt 20 000 innbyggere, det befolkningsgrunnlaget myndighetene mener må til for å bygge opp et forsvarlig tilbud. Kommunene har spleiset på tre ø-hjelpsenger ved sjukestugus sengepost. Til sammen har sjukestugu 14 sengeplasser.

Lappegard er også tilknyttet Vestre Viken som forsker og doktorgradsstipendiat ved Universitetet i Oslo. I den forbindelse har han forsket på området «Sykehusinnleggelser utenfor sykehus».

Mangler tradisjon

– Vi har lite tradisjon for pasientinnleggelser utenfor sykehus i Norge. Unntakene er de nordligste fylkene som på grunn av geografi og lange avstander har måttet tilpasse helsetilbudet. I Sør-Norge blir unntaket ordningen med Hallingdal sjukestugu.

Det finnes lite forskning på dette, men Lappegard viser til utenlandske undersøkelser som anslår at om lag 20 prosent av sykehusinnleggelsene er det han kaller «uhensiktsmessige».

Ifølge en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening «Øye-blikkelig hjelp-oppgaver for sykehjem i små kommuner», var det 1 005 sykestuesenger i Norge i 1972, fordelt på 64 institusjoner. I 2001 var tallet redusert til 90 slike senger. Samtidig er antallet somatiske sykehussenger redusert. Norge er nå et av landene i OECD med kortest liggetid i sykehus og færrest sykehussenger i forhold til innbyggertallet.

Ingen standardpasient

– Hvem er ø-hjelppasienten?

– Mange tror det først og fremst er eldre pasienter. Faktum er at ø-hjelppasienten kommer i alle aldre og mange diagnosegrupper, sier han.

Men han bekrefter at de eldre nok utgjør en stor gruppe.

– Dette stiller krav til at kommunene har god kompetanse på geriatri. Men stor variasjon i diagnoser og det at samme diagnose kan utløse forskjellige tjenestebehov hos ulike pasienter, gjør at det er vanskelig å lage enkle retningslinjer med detaljert innhold. Kommunene må bygge opp lokale alternativer til ø-hjelpinnleggelse ved sykehus som er forankret i lokale forhold. Det er innleggende lege som må ta ansvaret for å legge riktig pasient på riktig sted til riktig tid, sier Lappegard.

– Hva er de største utfordringene for kommuner som skal bygge et nytt tilbud med ø-hjelpsenger?

– Legevaktsleger og fastleger må være med i planleggingen fra første stund. De må ha tillit til at tilbudet er faglig forsvarlig. Det er også viktig for små kommuner å få til et godt samarbeid med nabokommuner. For å bygge opp et forsvarlig tilbud trengs det både utstyr og kompetanse. Det er vanskelig å få til for en liten kommune. Samtidig vet vel alle som har prøvd at interkommunalt samarbeid også kan være en utfordring. I tillegg er det viktig å ha god dialog med sykehuset, sier han.

Lappegard oppsummerer: Et ø-hjelptilbud må ha ansatt erfaren sykepleier døgnet rundt, gjerne med spesialkompetanse innen geriatri eller akuttsykepleie. Det må være lege til stede hver dag, og tilbudet må ha nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. I tillegg må det satses på utstyr – og kompetanseoppbygging.

Observasjon og enklere behandling

Før Hallingdal innførte ø-hjelpsenger hadde det over flere år vært tradisjon for akuttinnleggelser ved sjukestugu. De hadde derfor erfaring for hvilke pasienter som var aktuelle for ø-hjelpsengene.

Det har vist seg å være observasjon og enklere behandling disse pasientene skal ha.

– Observasjon kan dreie seg om skader og enklere brudd som ikke skal opereres, og ulike smertetilstander, sier Lappegard.

Enklere behandling kan være infeksjoner som lungebetennelse, akutte forverringer av kritiske sykdommer og for eksempel kreftpasienter som trenger lindrende behandling.

Lappegard har også sett på hvor pasientene blir sendt etter utskrivning fra sjukestugu. Tallene viser at 70 prosent sendes hjem, 8 prosent utskrives til kommunalt sykehjem.

– 10 prosent av de pasientene som kommer inn på sjukestugu sendes videre til Ringerike sykehus, etter vurdering av sykdomsforløpet.

Medisin vs. pasient

Kritiske røster sier at man bør være forsiktige med å akuttinnlegge eldre pasienter utenfor sykehus.

– Våre erfaringer er at det er denne pasientgruppen som setter mest pris på å bli innlagt ved sjukestugu. De vil være nærme sine pårørende og sitt eget lokalmiljø, sier Lappegard.

– Pasientene og medisinsk personell har en ulik tilnærming til hva kvalitet og trygghet er. Vi leger er svært opptatt av hva som er medisinskfaglig forsvarlig og skal alltid være på den sikre siden. Pasientene har en annen vurdering. De tror helst det vil gå godt, og setter pris på et miljø som ikke er så sykehuspreget.

Avstand

Selv om Hallingdal sjukestugu langt på vei har lyktes med sitt tilbud, er det lokale forskjeller i kommunenes bruk av sjukestugu. Lappegards funn viser at dess nærmere tilbudet man er, jo bedre kjent er det blant legene og dess mer brukt. Det er færre innleggelser fra kommuner som ligger nærmere Ringerike sykehus.

Denne erfaringen deles av sykepleierne på Hallingdal sjukestugu.

 – Vi har tillit hos befolkningen. Hvis de kan, vil de heller ha behandling her enn på Ringerike sykehus, forteller Britt Inger Liahagen, som er avdelingssykepleier ved somatisk sengeavdeling og Hallingdal legevaktsentral, Hallingdal sjukestugu.

Hun forteller at innføringen av ø-hjelpsenger stort sett har gått smertefritt.

– Vi er heldige som har kommunal ø-hjelp i en etablert avdeling med stabil bemanning av leger, sier hun.

Her har de to leger i full stilling på dagtid, sykepleiere og hjelpepleiere. Alle sykepleierne har mange års erfaring og har lav turnover.

– Hva sier pasientene om tilbudet?

– De føler seg trygge og godt ivaretatt. Jeg tror vår erfaring, kontinuitet og stabilitet er viktige forutsetninger for at man skal lykkes med et kommunalt tilbud. Sykepleierne må være trygge i sin rolle, og trygge på at tilbudet er sikkert og bra for pasienten, sier hun.

– Har du råd og tips til sykepleier i kommuner som skal bygge opp ø-hjelptilbud?

– Kompetanse for sykepleiere og hjelpepleiere er en viktig suksessfaktor. Man må tidlig kunne fange opp endringer i pasientens tilstand og raskt få kontakt med lege ved forverringer, sier hun.

I tillegg er det viktig med gode og klare avtaler mellom kommune og sykehus.

– Man bør lage en praktisk prosedyre for hvordan tilbudet skal ivaretas for å sikre kvaliteten. I og med at vi er organisert slik som vi er på Hallingdal sjukestugu, med interkommunal legevakt i kjelleren, var det naturlig å få til et godt samarbeid med legevaktslegene om tilsyn og ansvar for pasienter innlagt ved kommunal ø-hjelp, sier hun.

Hun understreker at det er viktig at prosedyrene gjør det helt klart hvem som har det medisinske ansvaret.

– Det er viktig fordi det skaper trygghet for sykepleierne på vakt. Sykepleierne må vite hvem som har ansvaret og hvem de skal kontakte ved forverring eller spørsmål om tilstanden.

Noen utfordringer

– Går alt på skinner i Hallingdal?

– Det er en utfordring å sørge for at alle legevaktsleger er orientert om prosedyren vår og er innforstått med hvilket ansvar de til enhver tid har. Det hender jo at vi får inn nye leger som må settes inn i hvordan vi er organisert. Det er også viktig å ha jevnlig evaluering av tilbudet for å rydde opp i misforståelser av prosedyrene og rutinene og å klargjøre ansvar, sier hun.

Liahagen har også noen tips og råd når det gjelder hva sykepleiere som skal jobbe med kommunale ø-hjelppasienter bør kunne:

– Avdelinger som har kommunal ø-hjelp må ha en del utstyr og trening på praktiske prosedyrer og kunnskap om observasjoner. Sykepleiere bør for eksempel kunne legge venefloner, ta blodkultur og ulike hurtigtester. Tilbudet må være trygt og sikkert for pasienten, sier hun.

Hun mener det er minst like viktig å ha klart for seg hvilke pasienter ø-hjelppasienter de ikke kan ta imot. Derfor har de i Hallingdal også laget retningslinjer for det.

– Dette er selvsagt vurderingsspørsmål fra innleggende lege, men det er et viktig arbeid å finne ut av hva vi ikke kan ta ansvar for. Dette har vi kontinuerlig fokus på og evaluerer jevnlig. Dersom vi opplever at vi får pasienter innlagt som ikke burde vært lagt inn på kommunal ø-hjelp, så tas dette opp med innleggende lege slik at vi får faglige diskusjoner rundt praksis.

I motsetning til mange andre kommuner, har Hallingdal også åpnet for at pasienter med psykiske lidelser eller rusproblematikk kan legges inn på de kommunale ø-hjelp-plassene.

– I vår avdeling har vi ikke spesialkompetanse på psykiatri og rus. Tilbudet vi gir skal derfor ikke være innleggelser i stedet for sykehus, men et tilbud ved nevroser, angst og livskriser hvor pasienten trenger trygghet og omsorg, sier Liahagen.

Dersom noe skal følges opp videre, så etableres det kontakt med den av de seks kommunene pasienten hører til i, slik at ansvaret overføres.