- Greit å bli kikket i kortene
En pasient dør uventet. Utrykningsgruppa kommer for å granske hendelsen. Blir du nervøs?
I fjor sommer døde en pasient uventet på intensivavdelingen på Sykehuset Telemark i Skien. Da meldte overlege Kristian Heldal saken til politi og Helsetilsyn. Det resulterte i at Helsetilsynets utrykningsgruppe kom på besøk.
– Hvordan føltes det?
– Holdningen hos mange leger er vel at vi ikke liker å vise frem feilene våre. Vi er skoleflinke, vant til å være «best» og mange av oss har et relativt sterkt konkurranseinstinkt. Å koste feil under teppet, hjelper oss imidlertid ikke. Tvert imot. Dersom vi prøver å skjule feilene våre, er det lettere å bli tatt med buksa nede, sier Heldal.
I de fleste sektorer trenger ikke en feil bety all verden. I helsevesenet kan det bli skjebnesvangert. Det er en av grunnene til at Heldal mener at gjør du feil, må du benytte anledningen til å lære av det. Da kan du i det minste forhindre at en pasient dør av lignende feil i fremtiden.
– Overser du feilen, øker faren for at en annen pasient feilbehandles og dør. Det vil jo gjøre det enda mer tragisk, sier han.
Hva som skjedde 24. juli 2010
Vi skrur tiden tilbake til kvelden 24. juni 2010. Stedet er
Telemark Sykehus i Skien. Legevakten ringer opp akuttmottaket.
De sender over en pasient. Han er en 28 år gammel utenlandsk
sjømann.
I meldingen fra legevakten er beskjeden at han har feber og sår
hals. Pasienten mistenkes også å ha MRSA. På grunn av
MRSA-mistanken, sluses han forbi akuttmottaket og rett til
infeksjonsmedisinsk post. Der blir han smitteisolert.
Turnuslegen som undersøker pasienten beordrer intravenøs væske og antibiotika. Pasienten får behandling for sepsis (se faktaboks nederst på siden) og SIRS-overvåkes hver time.
Klokken 02.00 er statusen slik: Blodtrykk 90/56, respirasjonsfrekvens: 50, puls: 161, oksygeninnhold: 90 prosent.
Klokken 02.50 har pasienten brystsmerter og blir stadig sløvere. Det vurderes om han skal flyttes til intensiv, men han blir liggende under oppsyn.
Klokken 03.30 må sykepleieren som passer på, se til en annen pasient.
Klokken 03.50 kommer sykepleieren tilbake og finner pasienten på gulvet med hjertestans. De klarer å starte hjertet igjen. Pasienten flyttes nå til intensivavdelingen.
Mistanke
Dagen etter, fredag 25. juni, diskuteres pasienten på morgenmøtet. Mistanken om at han ikke har fått optimal behandling vekkes. På dette tidspunktet er det ikke klart hvordan det kommer til å gå med pasienten.
– Det er uvanlig at en så ung person, som er forholdsvis oppegående, blir så dårlig, så raskt. Det er opplagt at vi lurer på om det er gjort noen feil underveis. Kom han raskt nok til intensiv? Var rutinene fulgt? Var det personfeil, eller lå andre ting bak? Vi begynner med en gang å prøve å finne svar på disse spørsmålene, forteller Heldal.
Klinikksjefen reiste på ferie denne fredagen. Heldal overtar det medisinskfaglige ansvaret. Han vurder på dette tidspunktet to mulige avvik:
- Hadde han blitt vurdert og observert godt nok i mottaket?
- Burde pasienten blitt sendt direkte til intensiv?
Dag 1
Fredag 25. juni klokken 19.25 dør pasienten.
– Det var uventet at pasienten skulle få hjertestans. Jeg sender en mail til Helsetilsynets varsleradresse for alvorlige hendelser, sier Heldal.
I tillegg sendte han melding til politiet. De ønsket ikke rettslig obduksjon.
Heldal går igjennom alle papirer og hadde samtaler med dem som hadde vært involvert, for å danne seg et bilde av hva som hadde skjedd med pasienten etter at han kom inn på sykehuset.
4. dag etter hendelsen
Mandag 28. juni blir Heldal oppringt av Helsetilsynet.
– Jeg gjør rede for hva som var skjedd. Helsetilsynet diskuterte hvordan de ønsket å håndtere saken, sier han.
Bare et par uker før hendelsen ved Sykehuset Telemark, 1. juni 2010, opprettet Helsetilsynet en utrykningsgruppe (se faktaboks). Det ble bestemt at denne gruppa skulle komme onsdag 30. juni. Slik sett er Sykehuset Telemark en av de første som får et slikt besøk.
– Jeg setter i gang med å forberede besøket. Jeg informerer ledelsen ved sykehuset, kontakter alt helsepersonell som har vært involvert i behandlingen av pasienten og fortsetter kartleggingen av hendelsesforløpet. Vi begynner selv på vår egen vurdering av grunnen til at pasienten døde. Jeg klargjør også journaler og andre dokumenter som er relevante å gjennomgå for Helsetilsynet.
Dag 6 – besøket
Onsdag 30. juni 2010 kommer Helsetilsynet.
– Vi begynte med en felles gjennomgang hvor utrykningsgruppa redegjorde for prosessen. Alle involverte som ikke var gått ut i ferie var til stede. Etterpå ble alle intervjuet av representanter fra utrykningsgruppa. De som var gått ut i ferie, ble intervjuet over telefon, forteller han.
– Hvordan opplevde de involverte Helsetilsynet?
– Inntrykket er at det opplevdes som positivt. De kommer ikke for «å ta oss». De skal hjelpe oss å bli bedre. Utrykningsgruppa holdt en god og positiv tone. Vi ble lovet rask tilbakemelding, men utrykningsgruppa tok noen forbehold på grunn av ferieavvikling. Vi fikk positiv respons om at vi hadde forberedt møtet godt og hadde klar alle nødvendige papirer. Det er lettere å samarbeide om å bli bedre når alle spiller med åpne kort, enn om den ene parten går i forsvarsposisjon og ikke vil gi innsyn, sier han,
En ting han har lært av hele hendelsen er å ikke være redd for å snakke med dem som er involvert i uønskede hendelser.
– De trenger hjelp til å bearbeide det som har skjedd. Det er verre å lure på om man har gjort noe galt, enn å vite det. Da kan man i det minste lære noe og gjøre noe for å forhindre at noe lignende skjer igjen, sier han.
Heldal sier at helsepersonell som hadde vært involvert, var oppbrakt over at pasienten ikke hadde klart seg.
Helsetilsynet dro så tilbake til hovedstaden og begynte sin jobb. Ved Sykehuset i Telemark ble flere tiltak umiddelbart påbegynt.
Skal ikke skje igjen
Sykehuset satte straks i gang med jobben for å sikre at noe lignende ikke skulle skje igjen.
– Før hendelsen mente vi blant annet at våre retningslinjer for sepsisovervåkning var svært gode. Det var vi ikke like sikre på etter denne hendelsen. Vi igangsatte derfor umiddelbare tiltak for å bedre områder der vi mente det var sviktet og samtidig ble det satt i gang en mer langsiktig revisjon av retningslinjene, sier Heldal.
Et av strakstiltakene var at pasienter med mulig sepsis skulle overvåkes i nærheten av intensivavdelingen.
Å gå på vent
Sykehuset Telemark har på mange måter lagt hendelsen bak seg. De er ferdig med å gå igjennom rutiner, og har endret dem der de har funnet svakheter. Men for helsepersonell som var direkte involvert i saken, har den ligget og lurt bak i hjernebarken.
– Det er viktig å få oppklart slike saker raskt. Under Helsetilsynets undersøkelse, følte nok mange det som ubehagelig at saken stadig ble tatt opp. De gikk og ventet på hva «dommen» fra Helsetilsynet ville bli, sier Heldal.
Fire måneder
14. oktober 2010 er det gått nesten fire måneder siden den unge mannen mistet livet. Helsetilsynets første offisielle tilbakemelding er denne:
«Statens helsetilsyn vil vurdere om Sykehuset Telemark HF har gitt aktuelle pasient en forsvarlig helsehjelp i tråd med kravet i spesialisthelsetjenesteloven §2-2.»
– Problemet er at vi ikke forsto hva dette egentlig betød. For dem som skrev tilbakemeldingen innebar formuleringen at saken var lukket med tanke på individreaksjon, men for oss var ikke dette åpenbart. Formuleringer som benyttes må være slik at de er forståelige for de involverte, sier Heldal.
Det var derfor mange som fremdeles gruet seg da Helsetilsynets endelige dom kom 18. januar, sju måneder etter hendelsen.
Sju måneder etter
I Helsetilsynets endelige tilbakemelding er konklusjonen at flere av de involverte helsepersonell har gjortsviktende vurderinger. Blant annet ble ikke det alvorlige i pasientens tilstand erkjent. Vurderingene som ble gjort ble heller ikke fanget opp og korrigert av andre. Summen av dette førte til at pasienten fikk uforsvarlig behandling.
– Så selv om man konkluderte med systemsvikt, blir jo det meste av det vi gjør, gjort av enkeltpersoner, sier Heldal.
Mange var lettet over at ingen ble straffet på individnivå, ifølge Heldal.
– De fleste var også enig i Helsetilsynets konklusjoner og vurderinger. Sluttrapporten ga en riktig beskrivelse av hva som hadde skjedd. Hele hendelsen har vært tøff for alle involverte, men vi har lært veldig mye. På den måten har vi et godt utgangspunkt til å bli bedre.
Heldal mener det er viktig at slike hendelser gjennomgås raskt.
– Det er lettere å gå igjennom hva som har skjedd når hendelsen er «fersk». Det er også viktig å tenke på at helsepersonell som opplever å miste en pasient trenger støtte, sier han.
Heldal har også fått tilbakemeldinger om at alle involverte følte de ble tatt på alvor.
– Både Helsetilsynet og de involverte ønsket en objektiv vurdering. Kommunikasjon med Helsetilsynet var god. Både før, under og etter hendelsen, oppsummerer han.
Helsetilsynet informerte oss 24. mai i år om at de tiltakene vi hadde satt i gang ble akseptert og at saken er ferdig behandlet.
For lang tid
Hvis Heldal skal trekke frem noe negativt, er det saksbehandlingstiden.
– Det tar for lang tid før tilbakemeldingene kom. For de involverte er det slitsomt å rippe opp i hendelsen flere ganger. Det gjør det vanskelig å bli ferdig med saken. Det er vel heller ikke rart at mange føler det som belastende å gå i flere måneder uten å vite om Helsetilsynet vil gi deg personlig refs eller ikke. Det er også viktig for de pårørende å få svar på om sykehuset kan lastes for noe eller ikke, sier han.
Heldal oppfordrer også Helsetilsynet til å formulere annerledes.
– De må snakke «norsk», slik at alle involverte forstår tilbakemeldingene.
Hva gjorde vi
Etter at Helsetilsynet kom med sin endelige rapport, ble den gjennomgått med de involverte og andre aktuelle personellgrupper. Forhold Helsetilsynet mente sykehuset burde utbedre, ble satt i gang.
– En god del hadde vi allerede gjort. Det er en god idé å selv ta tak i svakheter og ikke vente til det kommer pålegg fra Helsetilsynet. Sykehuset reviderte som tidligere nevnt sitt SIRS-skjema. I den reviderte utgaven er det gjort klarere hvordan ansvarsforhold mellom legene er og hvordan man skal håndtere situasjoner hvor leger vurderer en pasient forskjellig.
Fakta om Systemic Inflammatory Response Syndrome (SISRS):
Minst to av følgende kriterier må være oppfylt:
- Temp > 38ºC eller
- Puls > 90/min
- Respirasjonsfrekvens > 20/min eller PCO2
- Leukocytter > 12x109/l eller 10 % umodne former
Sepsis: SIRS som følge av infeksjon
Alvorlig sepsis:
- Sepsis med organdysfunksjon, hypoperfusjon eller hypotensjon.
Septisk sjokk:
- Sepsis med hypotensjon til tross for adekvat væsketerapi samt forekomst av perfusjonsforstyrrelser eller organdysfunksjon.
- Hypotensjon defineres som systolisk blodtrykk 40 mm Hg fra basisverdien, når andre årsaker er utelukket.
- Pasienter som får inotrope eller vasoaktive legemidler behøver ikke være hypotensive når perfusjonsforstyrrelsene måles.
Mest lest
0 Kommentarer