Pilleteamet rydder opp

Når legemidlene eldre får for å bli friske gjør at de bli blir sykere, er det noe galt. De siste årene har Helsetilsynet påvist elendig tilstand på legemiddelområdet i norsk eldreomsorg i kommunene:

• Legemiddelhåndteringen på sykehjem står til stryk og pasientene får altfor sjelden oppdatert legemiddelbruken sin. Risikoen blir dermed stor for kontraindikasjoner.
• Doseringen kan også være feil, slik at legemiddelbehandlingen ikke er optimal.
• Forbruket er ofte for høyt. De gamle knasker piller så de blir mette til frokost, og risikoen for underernæring øker.

Til neste år vil kommunene få ansvaret for flere alvorlig syke eldre gjennom samhandlingsreformen, og da er det enda viktigere at legemiddelbruken blir riktig.

Farmasøyt, sykepleier og lege

For å gjøre noe med Helsetilsynets avsløringer, har en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet nylig gitt ut rapporten «Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien». Her foreslås en rekke konkrete tiltak som kommuner bør bruke for å legge til rette for best mulig legemiddelforskrivning.

Et av tiltakene er at tverrfaglige team jevnlig bør ta en legemiddelgjennomgang for hver pasient. Teamene skal bestå av farmasøyt, sykepleier som kjenner pasienten godt og ansvarlig lege.

I høst fikk Bergen kommune penger til å gjøre dette som et kvalitetsutviklingsprosjekt. Farmasøyt Eli Tverborgvik reiser jevnlig rundt til fem av kommunens sykehjem for å ta legemiddelgjennomganger sammen med sykepleier og lege fra det enkelte sykehjem. Da vurderer de indikasjoner, forsiktighetshensyn, kontraindikasjoner og muligheten for interaksjoner. De ser også på dosering og begrensning av unødvendig mange legemidler.

Lærte om kontraindikasjoner

På Åstveit sykehjem har avdelingssykepleier Solrunn Albrichtsen vært med på legemiddelgjennomganger for fem poster ved sykehjemmet. Stadig har teamet kommet over feil. Det for mye dosert av legemidler – det står for eksempel at pasienten skal ha både «ved behov» og «fast». Det kan gjelde for eksempel Paracet og Sobril.

– Vi har veldig gode erfaringer med legemiddelgjennomgangene. Det er mye rotete medisinark. Vaktene er ofte for hektiske til at vi kan få ordnet opp i dem, forteller Albrichtsen.

– Hva er det vanligste dere må justere?

– Blodtrykksmedisinen er ofte for høyt dosert, for eldre skal ligge litt høyt i blodtrykk. Ellers er smertebehandlingen gjerne for dårlig. De får gjerne for lite smertestillende, sier Albrichtsen.

– Har du fått noen aha-opplevelser med dette?

– Ja, jeg har lært mer om kontraindikasjoner. For eksempel var det feil som vi gjorde – å gi stoffskiftepreparatet Levaxin samtidig som kalsiumtilskuddet Calcigran forte. Da blir ikke legemidlene tatt opp i kroppen som de skal.

De fleste blir endret

På Åstveit har de alltid hatt legemiddelgjennomgang når pasienten kommer inn på sykehjemmet. Så har de oppdatert listen en gang i året. Det nye er at de har en farmasøyt med i teamet.

– Alle kommer med innspill, forteller farmasøyt Tverborgvik.

– Vi diskuterer pasientens problem og prøver å finne de beste løsningene sammen. Etter som hver pasient er unik, er det vanskelig å si hva som vil være rett for den enkelte. Det er nødt å bli litt prøving og feiling, derfor er det viktig at man ikke gjør dette som en engangsøvelse.

– Målet er å få en struktur på hvordan dette kan gjøres og finne ut hvor ofte en slik gjennomgang bør tas. Foreløpig tipper vi en eller to ganger i året, men dette skal vi oppsummere når prosjektet er ferdig i juni, sier Tverborgvik.

Rapporten de skal lage da, vil ha overføringsverdi for andre kommuner.

– Burde vært lovpålagt

– Vi kommer til å trenge farmasøyt i teamet fremover også. Slike team burde vært lovpålagt for alle sykehjem å ha, sier Albrichtsen på Åstveit sykehjem.

– Det er et viktig poeng, men det er kommunene/virksomhetene selv som har ansvaret for å følge opp detaljer i forskriftene og lovene. Like viktig som lover og forskrifter er et godt holdningsskapende arbeid. Helsetilsynet har vist at det er en rekke brudd på god legemiddelbehandling selv med lover og forskrifter, sier avdelingsdirektør i helsedirektoratet, Marit Endresen.

For at det hele skal fungere, peker Albrichtsen på at både sykepleier og lege må tas ut av turnus og bli dekket opp av vikar, slik de har gjort det ved Åstveit.

– Kunsten er å tilrettelegge for at kompetente folk er med på legemiddelgjennomgangene. Vi hadde aldri fått dette til hvis vi ikke hadde blitt dekket opp av vikarer, sier Albrichtsen.

Kommunenes ansvar

Kathryn Mølstad i Norsk Sykepleierforbund (NSF) har vært med i arbeidsgruppen som har laget rapporten, og hun synes det er gledelig å komme med et såpass konkret dokument som hun mener alle sykepleiere bør lese, også de som jobber i sykehus.

– Det viktigste vi foreslår er dette med vurdering og observasjon, og at også Nasjonal pasientsikkerhetskampanje understreker at det skal gjøres av kvalifisert sykepleier, sier Mølstad.

I forskriften for legemiddelhåndtering står det ikke noe om dette. Marit Endresen, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet, mener det er kommunene som må gripe muligheten til å bruke disse tiltakene, noe også helse- og omsorgsministeren oppfordret dem til.

– Vi synes vi har laget en kort, konsis og presis tiltaksliste som kan være et godt hjelpemiddel til å komme i gang med best mulig legemiddelbruk i kommunene, sier Marit Endresen, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet.

Ny forskrift for legemiddelhåndtering

Nasjonale retningslinjer på hvordan tverrfaglige legemiddelgjennomganger bør gjøres, kommer fra Helsedirektoratet i løpet av året. I slutten av året vil også en ny, revidert forskrift for legemiddelhåndtering klargjøres for høringsrunde. Dette har NSF bedt om flere ganger, sist i et brev til helsedirektør Bjørn Inge Larsen i desember.

«Erfaringer viser at regelverket på enkelte områder er uklart, som kan føre til svikt i forhold til internkontroll, mangelfull kompetanse og dermed en yrkesutøvelse som ikke er i tråd med pasientenes behov. For mange legemidler, feil legemiddel, legemiddel gitt på feil indikasjon, i feil dose, feil tidspunkt og administrasjonsform, er viktige utfordringer i tillegg til mangelfullt observerte virkninger og bivirkninger», skriver NSF i sin etterlysning av en ny revidering av forskriften.

– NSFs innspill er tatt med i revisjonen som vi holder på med nå. Av paragrafene som endres, kan jeg nevne paragraf 7 som handler om prosedyrer for ordinering, sier Endresen i Helsedirektoratet.

NSF har bedt om endringer i paragraf 2, 3, 4, 4a og 5.