Årets innovasjon: Samhandler seg inn i fremtiden

– Det er viktig å understreke at vi ikke er en egen institusjon. Vi står mellom to nivåer – der skal vi forsøke å holde balansen, sier lege Johannes Bergsaker Aspøy.

– Vi har vært forsiktige med å opprette egne stillinger i dette prosjektet, vi har heller bygget på deltidsstillinger vi allerede har. I forhold til å finne sykepleiere som vil jobbe hos oss, har vi et luksusproblem. Mange synes det er en spennende modell, og vil være med, sier sykepleier Mariann Svanes.

Med samhandlingskroner fra helsemyndighetene, gaver fra frivillige og midler fra Helse Vest, har 2 Øst blitt en samhandlingsarena. Ildsjelene bak prosjektet er Svanes og Bergsaker Aspøy. Hun har bakgrunn fra spesialist- og kommunehelsetjeneste, han fra spesialisthelsetjenesten.

Sammen la de hodene i bløt for å ta helsepolitiske føringer på alvor. Både fordi  samhandlingsreformen varsler en fremtid hvor sykehusene blir forbeholdt de aller sykeste, og kommunene må ta imot flere pasienter, og fordi de selv hadde en egen erfaring med at mange pasienter, særlig kronikere hadde behov for en «halvannenlinje»- tjeneste.

– Vi visste hva behovet var, og vi ville tenke nytt, sier lederne for DLMS-prosjektet, sykepleier Mariann Svanes og lege Johannes Bergsaker Aspøy.

Puls på kontoret

Duoen har mange planer for hvordan de skal trekke flere pasientgrupper inn i DLMS-modellen. Først ut har kolspasientene vært.

Det er her Rose Marie Løvås og kolskofferten kommer inn. Sykepleier Svanes forklarer konseptet:

– De sykeste kols-pasientene får tilbud om å ha kofferten hjemme. Kofferten er egentlig en laptop. Brukeren kobler seg opp til et på forhånd bestemt tidspunkt på dagen, og får opp et skjermbilde av sykepleieren som sitter i andre enden. Sykepleieren på sin side, ser pasienten.

Sammen går de gjennom en sjekkliste på blant annet respirasjon, medisinbehov og opphosting av slim. Rose Marie Løvås ser på sykepleieren som dukker opp på skjermen.

– Kan du ta frem denne, så måler vi oksygenopptaket, sier sykepleier Tone Alice Lædre, som sitter på et kontor langt unna Rose Marie.

Rose Mari vet godt hva det er, hun tar frem målerutstyret, stiller inn, og smetter klypa på fingeren. Få sekunder etter fyller lyden av Rose Maris puls kontoret hvor Lædre sitter.

Også spirometri og måling av hjertefrekvens gjøres på denne måten.

Fellesskap

I tillegg til kols-kofferten har DLMS et nattevaktsamarbeid med sykehjems-avdelingen – som  ligger rett over gangen. Den interkommunale legevakten bemannes på kveld og i helger av spesialistsykepleiere fra kirurgisk poliklinikk, og disse stepper inn både på sykehjemsavdelingen og på sykehusposten, dersom det er behov.

Sykepleiere som jobber på sykehjem og i hjemmetjenesten kurses i å legge veneflon, og det foregår et systematisk arbeid for å dele kunnskapen slik at sykepleierne i de fire  samarbeidskommunene får kunnskap som gjør at de kan ha kronikere lengre, og ta dem imot tidligere fra sykehus.

Sykepleiere koordinerer mestringskurs for diabetes-, kols-, smerte- og hjertesyke. En sykepleier har ansvar for undervisning ute i kommunene, og det er dannet et lungenettverk, hvor helseforetaket og kommunene deltar. På kreftpoliklinikken er det sykepleiere som styrer, og gir pasientene blant annet cellegiftkurer og blodtransfusjon.

– Dette prosjektet skaper en samhandlingsarena mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Vi har tro på helhetstenkning og samarbeid om gode løsninger. På den måten kan vi utnytte tilgjengelig kompetanse på ulike nivåer bedre. Vi ser at sykepleiere gjerne vil ha nye arbeidsoppgaver, hvis det innebærer opplæring, sier Svanes.

– For pasientene betyr det at de kan behandles i nærmiljøet. Dersom de er trygge på at de får den behandlingen de trenger, er det primærønsket. For kronikere blir det uansett nok tid på sykehus. Den tiden de kan være hjemme er verdifull, sier Bergsaker-Aspøy.

– Vi har også tro på det å skape en fellesskapsfølelse på tvers av behandlingsnivåene, og ser at prosjektet vårt er helt i tråd med helsepolitiske føringer, sier de.

På sikt er hensikten at prosjektet skal føre til at trykket på å bygge ut sykehussenger skal minskes, og også at trykket på å ansette flere i kommunehelsetjenesten skal bli mindre. Planen videre er å utvide pasientgrunnlaget til hele det samme området som SUS i dag dekker, og å innlemme flere kronikergrupper: Diabetes og psykiatri står for tur.

Utvidet familie

Rose Marie Løvås har målt alt hun skal for i dag. Nå er hun rolig – og trygg.

– Første natten før jeg skulle bruke kofferten sov jeg ikke. Nå er jeg veldig glad for å ha den. Når sykepleierne kikker inn gjennom skjermen her, er det nesten som å ha familien på besøk. Jeg kjenner dem jo så godt alle sammen, og de kjenner meg, sier hun.

Disse deltar i prosjektet: