Hvorfor går det så ofte galt med legemiddel­håndteringen?

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er i full gang med å undersøke hvorfor det skjer så mange feil rundt legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten.

Det er godt dokumentert gjennom forskning og den tidligere meldeordningen, som nå er nedlagt, at legemiddelhåndtering er et område hvor det ofte går galt. I 2017 fikk meldeordningen inn 1676 meldinger om feil knyttet til legemiddelhåndtering.

Betydelig pasientskade var registrert i 83 hendelser. I 14 hendelser ble det meldt at pasienten døde. 1146 hendelser omhandlet feil ved utdeling av legemidler på post. Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens i 620 hendelser. I 327 hendelser ble forordnet legemiddel ikke gitt til pasienten, mens feil legemiddel ble gitt i 246 hendelser.

Lege og nevrokirurg Hans Nielsen Hauge har også gått igjennom tilgjengelig statistikk i boka «Den digitale helsetjenesten». Han skriver at ti prosent av innleggelsene ved medisinske avdelinger i norske sykehus skyldes legemiddelfeil. I de eldste aldersgruppene er tallet på hele 40 prosent. Dette gir 490 000 ekstra liggedøgn på norske sykehus og rundt 1000 dødsfall årlig.

Ukom har fått mange meldinger

Direktør i Ukom, Pål Iden, forteller at de skal finne ut hvilke områder som innebærer risiko for pasient- og brukersikkerheten.

– I tillegg ønsker vi å finne ut hvordan helsepersonell kan sikre trygghet og kvalitet i håndteringen av legemidler, sier han.

Legemiddelsikkerhet er noe myndighetene har arbeidet lenge med. Likevel oppstår det stadig feil. Bakgrunnen for at Ukom nå skal undersøke akkurat dette temaet, er at de har fått inn flere titalls varsler om alvorlige hendelser knyttet til håndtering av legemidler.

– Hva dreier varslene seg om?

– Alvorlige hendelser vi får meldinger om i forbindelse med legemiddelutdeling, dreier seg hovedsakelig om at feil legemiddel er gitt, feil dose, styrke eller frekvens, sier Iden og gir følgende eksempel:

– En ufaglært i hjemmesykepleien ga pasienten en annen pasients multidosepakke som inneholdt et antipsykotikum. Feilen ble raskt oppdaget, og pasienten ble innlagt på intensivavdeling i sykehus for observasjon.

Pål Iden forteller at de også får varsler om alvorlige hendelser når pasienter flyttes mellom ulike behandlingsnivåer.

– Et eksempel på dette kan være en utskrivelse fra rehabiliteringsopphold i sykehjem. Vi fikk melding om en pasient som ikke fikk resept på livsviktig medisin da han ble utskrevet på en fredag. På grunn av en datafeil, oppsøkte ikke hjemmesykepleien pasienten før påfølgende mandag. Pasienten ble da funnet livløs, og han ble innlagt på sykehus.

Dypdykk i én kommune

For å få et godt bilde av hvorfor det skjer såpass mange feil rundt legemiddelhåndteringen, har Ukom plukket ut én kommune som skal undersøkes. Iden vil imidlertid ikke fortelle hvilken kommune de har valgt ut.

– Vi oppgir vanligvis ikke hvilket sted vi gjennomfører våre undersøkelser. Vårt oppdrag er å stimulere til læring i hele helse- og omsorgstjenesten – ikke å vurdere hvordan praksisen er i en bestemt virksomhet eller en bestemt kommune, sier han og legger til:

– Denne undersøkelsen gjelder kritiske pasientsikkerhetsforhold som angår hele landets kommunale helse- og omsorgstjeneste, og ikke bare den undersøkte kommunen.

– Hvilke kriterier har dere lagt til grunn for at akkurat denne kommunen er valgt?

– Kommunen ble valgt som representativ med tanke på innbyggertall i det aktuelle geografiske området. For oss var det også viktig at det var en kommune som hadde sykehjem og hjemmesykepleie med felles virksomhetsleder av praktiske hensyn – men også for å gjøre det lettere å kunne skille ut de eventuelle særegne risikoforholdene ved disse ulike tjenestene.

Oppdaterte lister er en utfordring

Legemiddelhåndtering er en oppgave som sykepleiere i stor grad har ansvaret for.

– Kommer dere til å se på noen spesielle områder når det gjelder dem?

– Vi har kartlagt hvilke oppgaver sykepleiere har et særskilt ansvar for i det daglige. Vi ser blant annet at det er særlige utfordrende å sikre at utdeling av legemidler skjer i samsvar med pasientens legemiddelliste, sier Iden.

Ifølge ham har sykepleierne tillit til at fastlegen eller tilsynslegen har oversikt og et bevisst forhold til pasientens legemiddelbehandling.

– Det er vanligvis først ved uttalte bivirkninger, eller når nye medisiner blir tilført, at sykepleiere ber om at pasientens legemiddelliste blir gjennomgått. Dette er noen av de områdene vi kommer til å se nærmere på, sier Iden.

Dårlig tid øker faren for feil

Ukom har allerede snakket med ulike aktører i kommunen, som for eksempel virksomhetsledere og klinikere, for å danne et bilde av hvor det er størst risiko for at det svikter.

– Vi ser at tidsknapphet fører til prioriteringer som øker faren for feil og svekker kvaliteten på oppgaver knyttet til legemiddelbehandling. Det er også utfordringer knyttet til samhandling på tvers av ledd i tjenesten, særlig i forbindelse med innleggelse og utskrivelse fra sykehus og sykehjem og i samhandlingen med hjemmesykepleien, sier Iden.

– Dersom det for eksempel er for dårlig kunnskap om legemidler som er problemet, hvordan skal dere finne det ut?

– Vår arbeidsmetode er basert på samtaler med dem som står ute i tjenesten til daglig. Vi intervjuer klinisk helsepersonell i sykehjem og hjemmesykepleie om hva de erfarer som særlige risikoområder. Hvis det viser seg at dårlig kunnskap om legemidler er en viktig utfordring for helsepersonell, vil vi se på hva som årsaker til dette og hvordan kommunene kan styrke denne kunnskapen, sier han.

Ukom kan da peke på hvordan helseinstitusjonen eller hjemmesykepleien bedre kan trygge legemiddelhåndteringen. Ukom kan også komme med forslag til hvordan sykepleiernes arbeidssituasjon bedre kan organiseres, for å øke tryggheten for pasientene.

Kan se på innholdet i sykepleierutdanningen

Dersom det skulle vise seg at det er kunnskapen til sykepleieres legemiddelhåndtering som er en stor del av problemet, kan Ukom også vurdere om utdanningenes undervisningsopplegg rundt legemiddelhåndtering er god nok.

– Vårt oppdrag er å undersøke bakenforliggende årsaker til at noe kan svikte ute i helse- og omsorgstjenesten. Solide helsefaglige utdanninger er en viktig rammebetingelse for trygge tjenester, sier Iden og utdyper:

– Det ligger innenfor vårt mandat å gi råd til overordnet myndighet dersom vi i en undersøkelse for eksempel skulle finne at grunnopplæringen innenfor en gitt helsefaglig utdannelse er mangelfull. Spesielt om det fører til at nyutdannet helsepersonell ikke er godt nok opplært til at de tilfredsstiller alminnelige krav og forventninger til å kunne gi trygge helsetjenester.

– Når tenker dere kartleggingen er ferdig?

– I første omgang kartlegger vi hva som er risikoforhold i sykehjem og hjemmesykepleie knyttet til legemiddelbehandling. Rapporten etter denne undersøkelsen, planlegger vi å publisere i desember, sier Iden.

Etter dette skal Ukom lage en oppfølgingsundersøkelse der de skal intervjue helsepersonell, kommuneledelse, samt å gå igjennom mer dokumentasjon.

– Intervjuene vil starte opp i november. Risikoforhold omtalt i den første rapporten vil da bli grundigere undersøkt. Vi tar sikte på å publisere denne oppfølgingsrapporten på nyåret, sier Iden.