Forundret over hva sykehjem dokumenterer

Sykehjem i Oslo slurver med den viktige samtalen om hva som skal skje når en beboer blir akutt syk.

– Den må tas under rolige omstendigheter, det er for sent når pasienten har blitt akutt syk. Og den må dokumenteres.

Ingrid Rolfsjord legger vekt på det siste. Hun blir ivrig i blikket over caffè latten på kafeen på Grünerløkka i Oslo når hun forklarer at sykehjemspasienter i mange tilfeller ikke blir riktig vurdert av legen. For ved sykebesøk i sykehjem kan legen bli møtt av personale som ikke kjenner pasienten. Hvis det i tillegg ikke finnes skriftlig dokumentasjon tilgjengelig, kan vurdering bli vanskelig og behandlingsnivået feil. 

– Jeg så dette da jeg jobbet på Legevakten, og det irriterte meg, sier hun.

Hvor mye behandling?

Den viktige samtalen hun snakker om, handler om det å ha en plan for hvor stor intensitet det skal være på behandlingen når noe akutt oppstår hos en sykehjemsbeboer.

– Minst 50 prosent av besøkene til sykehjem gjelder akutte infeksjoner, sier Rolfsjord.

Hun beskriver et typisk eksempel: – Et sykehjem kontakter legevakten om en 90 år gammel beboer som trolig har en infeksjon. Hun kan ikke svare adekvat på spørsmål. Utfordringen er ikke å stille infeksjonsdiagnosen, men å få greie på i hvilken grad det er infeksjonen som gjør pasienten kognitivt påvirket. Hvordan er hennes funksjonsnivå, kognitivt og fysisk, når hun ikke er infeksjonspåvirket? Har hun vanligvis glede av kontakt med familien, å høre på musikk, kan hun spise selv?

– Den bakgrunnsinformasjonen er viktig når legen vurderer innleggelse, understreker Rolfsjord.

– Hvis pasientens funksjonsnivå er drastisk redusert, for eksempel på grunn av en sepsis, kan det være riktig å legge inn pasienten. Men hvis hun vanligvis har en betydelig kognitiv svikt og betydelig redusert livsutsikt, kan det være bedre å behandle med intravenøs antibiotika eller kun lindrende behandling på sykehjemmet, sier Rolfsjord.

At denne informasjonen ikke er tilgjengelig, gjør legen usikker, og dermed blir pasienten ofte overbehandlet og kanskje unødvendig lagt inn på sykehus, mener hun.

Pårørende presser 

Hun mener det er et viss press for å legge inn pasienten på sykehuset. Det kan komme fra pårørende.

– Det er klart, får du en telefon midt på natten med beskjed om at mor er alvorlig syk, sier du: Gjør alt for å få henne frisk. Det er dette som må avklares i rolige former før en slik situasjon oppstår, påpeker Rolfsjord.

– Hvorfor er ikke informasjonen om beboerne tilgjengelig?

– Når man som lege blir tilkalt til en sykehjemspasient, er det ofte en sykepleier som ringer. Men er det kveld og natt, kan det hende sykepleieren er alene med ansvaret for mange avdelinger, og kjenner nødvendigvis ikke denne pasienten, sier Rolfsjord.

– Ofte sitter vaktlegen med informasjon om pasientens diagnoser og medisiner, men dette sier sjelden alt om pasientens fysiske og kognitive funksjon.

Har ikke sykehjemslege

– Hvor er sykehjemslegen?

– Mange sykehjem i Oslo har ikke sykehjemsleger i bakvaktordning. Da er eneste mulighet å ringe legevakten når noe akutt skjer med beboerne.

Rolfsjord kommer rett fra et foredrag for tidligere kolleger på Oslo legevakt. Det handlet om kartleggingen hun har gjort. Hun ønsket å systematisere det hun hadde erfart for å få dette problemet frem i lyset.

– Jeg måtte skrive noe om dette, prøve å dokumentere hva vi har erfart.

Undersøkte sykehjemsbesøk

Hun hadde ikke tenkt å forske. Hun har fått to barn i perioden hun har jobbet med kartleggingen. Og nå har hun forlatt legevakten og blitt fastlege.

Rolfsjord undersøkte 362 utrykninger fra Oslo legevakt til sykehjem i en periode på tre måneder i 2013.

– Jeg synes det er viktig å fortelle kollegene fra Legevakten om resultatene av det de har deltatt i, sier hun.

Det viste seg at i hele 53 prosent av besøkene hun kartla, fikk legen ikke tilgang til informasjon om pasienten han eller hun rykket ut til. Rolfsjord beskriver resultatene i forskningsartikkelen «Sykebesøk på sykehjem: Får vaktlegen nok pasientinformasjon?».

– Resultatet bekrefter noe vi har mistenkt på legevakten.

– Tidligere studier viser at mange sykehjem gjennomfører forberedende samtaler, men dette hjelper ikke vaktlegen hvis dette ikke dokumenteres og informasjonen er lett tilgjengelig under sykebesøket. 

Sykehjemmene bruker ikke Gerica riktig

– Hvilken dokumentasjon er det som mangler?

– I journalsystemet Gerica, som er det sykehjemmene bruker, finnes noe dokumentasjon, men det er ofte lite relevant informasjon. I mange tilfeller er det bare HLR-status som er skrevet inn, ikke vurderinger, innleggelsessamtale, bruk av antibiotika og plan for intensiteten av behandlingen.

I forskningsartikkelen omtaler Rolfsjord en modul i Gerica som skal brukes til å dokumentere behandlingsavklaring. Den ble lansert i 2010 som en del av en veileder fra Helsedirektoratet. I 2013, da Rolfsjords kartlegging fant sted, hadde modulen bare blitt tatt i bruk for 0,5 prosent av sykehjemspasienter i Oslo med fast plass. Etter det har andelen økt, og i 2017 var den oppe i 86 prosent.

– Dette er bra, men jeg er nysgjerrig på hva som gjemmer seg bak tallene fra 2017. Like viktig som at journalen er tilgjengelig, er kvaliteten på innholdet. Dette skulle jeg gjerne undersøkt nøyere, sier hun.

Etterlyser plan fra innkomsten

Hun mener samtalen om behandlingsplan systematisk må gjennomføres helt fra innkomsten til sykehjemmet.

– I innkomstsamtalen må det tas opp med pasienten, og pårørende hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvor aktiv behandlingen skal være om pasienten blir alvorlig syk. Det må forklares at dette er et tema som følges opp hvert halvår i halvårsnotater som beskriver pasientens funksjonsevne.

Hun forstår at dette temaet kan være noe man kvier seg for å ta opp, men understreker at det er mye mer ryddig å være forberedt når den akutte infeksjonen plutselig er der.

– Hva gjør legene for å etterspørre informasjonen?

– Studien har ikke etterspurt i hvilken grad legen har etterlyst informasjonen og behandlingsplanen. Legen må påpeke når det mangler, og at det vanskeliggjør vurdering.

Tror det gjør sykepleierne usikre

Hun mener dette like mye er et problem for sykepleierne.

– Legene møter dyktige sykepleiere ute i sykehjemmene, som kan ha ansvaret for en annen avdeling enn den de kjenner, for eksempel på natt eller i helgene. Å vite hva som er avtalt om behandling, er nyttig også for sykepleierne i den jobben de gjør. 

At dette mange steder ikke fungerer, tror hun må være frustrerende for sykepleierne.

– Det er sykepleierne som står der og føler på ansvaret. Alle burde hatt sykehjemslegen som bakvakt, som vil kjenne pasienten bedre. Det hadde gitt en tryggere og bedre arbeidshverdag for sykepleierne. 

– Godt dokumentert informasjon om pasienten, om hva pasienten selv ønsker og eventuelt hva pårørende tenker hvis pasienten selv ikke er i stand til å forklare det, er et godt verktøy for primærsykepleierne. Det gi dem trygghet i de beslutningene som skal tas rundt pasienten.

– Hvordan kan din forskning føre til bedring?

– Å kartlegge dette og fortelle om funnene vil bevisstgjøre. Dette er et felles ansvar. Vaktlegene må være tydeligere på å etterspørre informasjon, og sykehjemmene må bli mer bevisste på hvor viktig dette er å dokumentere.

Hun påpeker at det har skjedd bedringer siden hennes kartlegging ble gjort.

– Dette handler i stor grad om godt palliasjonsarbeid. Nå satses det midler på kompetanse i palliasjon via et palliasjonsprosjekt i Oslo kommune. To sykepleiere fra hvert sykehjem får opplæring i å implementere og trygge lindrende behandling. Disse sykepleierne vil kunne ta med sin kompetanse tilbake til sykehjemmene og påvirke til bedre og dokumenterte behandlingsplaner, sier Ingrid Rolfsjord.

Denne artikkelen står i utgaven «Rehabilitering, alderdom og død», se faktaboks under: