Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene

Statens helsetilsyn har behandlet to saker ved samme helseforetak om mangelfull kontroll av ernæringssonde. Begge sakene ble meldt inn som alvorlige hendelser.

La ned sonde

Den ene saken gjaldt en alvorlig syk kvinne, som ble lagt inn på intensiv og fikk trakealtube og respiratorbehandling. Ernæringssonde ble lagt ned, men måtte fjernes fordi røntgenkontroll viste at den lå i luftveiene.

To erfarne intensivsykepleiere la ned ny ernæringssonde. De satte ned luft og hørte tydelig boblelyd da de lyttet over og under mellomgulvet. Pasienten var delvis våken, og hun verken hostet eller nøs under nedleggingen.

Lå i luftveiene

Ved vaktskifte fikk påtroppende sykepleier beskjed om at sonden var kontrollert. Sykepleieren gjorde derfor ingen kontroll før start av sondeernæring. Etter hvert ble pasienten dårlig. Oksygenmetningen falt, og hun ble sirkulatorisk ustabil. Bronkoskopi viste at ernæringssonden lå i luftveiene. Det var da gitt 35 milliliter sondeernæring.

Pasienten fikk tiltakende respirasjons- og sirkulasjonssvikt, utviklet multiorgansvikt og døde.

Uklart ansvar for å sjekke

Begge sykepleierne som la ned ernæringssonden, skal ha vært kjent med prosedyren for å legge ned slik sonde, og de skal ha fulgt prosedyren. Sykepleieren som ga ernæringen, var delvis kjent med rutine for nedlegging og sjekk av ernæringssonde. Da hun fikk beskjed om at sonden var kontrollert, tok hun det som en selvfølge at det var sjekket med røntgen. Men ifølge prosedyren skulle kontroll utføres ved å sette ned luft og lytte over mellomgulvet.

Reviderte prosedyren

Etter denne hendelsen ble prosedyren for å legge ned ernæringssonde revidert. Nå skulle det aspireres fra sonden for å kontrollere at den lå riktig. Plassering kunne også sjekkes med ph-indikator og ved tvil også røntgen. Helseforetaket presiserte i sin redegjørelse til Helsetilsynet at også tidligere prosedyre var oppdatert og i tråd med praksis ved referansesykehuset. Foretaket viste til at noen intensivavdelinger krever røntgenkontroll, men at dette ikke ble ansett som nødvendig og kostnadseffektivt, siden plasseringen kan sikkert bekreftes uten røntgen hos en stor andel pasienter.

Likevel ble det på nytt meldt om en alvorlig hendelse knyttet til bruk av ernæringssonde.

La ned sonde og kontrollerte

Denne gangen gjaldt det en mann med kompleks sykdomshistorie. Han ble etter hvert flyttet til intensiv, der han fikk trakealtube og ble behandlet med respirator, etter hvert via trakeostomi. Han hadde nasogastrisk sonde, men den gikk tett. En erfaren intensivsykepleier byttet derfor sonden etter revidert prosedyre.

Pasienten samarbeidet og svelget ett til to glass vann under innsettingen. Sonden ble lagt ned uten motstand, pasienten reagerte ikke med hoste. Det ble satt luft i sonden og hørt tydelig boblende lyd fra mellomgulvet ved lytting. Aspirat viste væske som samsvarte med at pasienten hadde drukket vann.

Var lagt feil

Pasienten ble dårligere respiratorisk. Etter hvert kom en liter gult, blakket og grøtaktig innhold ut på pleuradren. Det ble tatt CT, som viste at ernæringssonden gikk gjennom luftveiene, høyre hovedbronkus, bak høyre underlapp, gjennom lungevevet og ut i pleurahulen. Rundt sonden var det pleuravæske og ernæring. Det ble lagt thoraxdren og umiddelbart kom det 500 milliliter melkeaktig væske.

Det ble senere lagt ned ny ernæringssonde, kontrollert med videolaryngoskop og røntgen som bekreftet riktig plassering. Pasienten ble overflyttet til sengepost og døde.

Reviderte prosedyren igjen

Etter denne hendelsen reviderte helseforetaket prosedyren for å legge ned ernæringssonde, og besluttet at plassering skal sjekkes med røntgen av lungene på alle pasienter som er intubert. Det skal også vurderes om slike pasienter skal sederes, slik at laryngoskop kan benyttes når sonden legges ned.

Prosedyre må tilpasses pasientgruppe

Statens helsetilsyn peker på at det ved ny tilkopling av ernæringsløsning og annen væske er en kjent risiko for at sonden kan stoppe i spiserøret eller gå feil og ligge i luftveiene. Derfor er det god praksis å kontrollere sondeleiet når ny ernæringssonde legges ned. Det er også god praksis å kontrollere sondeleiet hver gang det skal gis ernæring eller væske. Det kan gjøres ved å kontrollere dybdemål, aspirere ventrikkelinnhold og kontrollere aspiratet ved å måle ph.

Helsetilsynet peker på at feilkildene er mange og at det er en viss usikkerhet ved alle kontrollmetodene. Ved å måle dybde, for eksempel, kan man ikke være helt sikker på at sonden ikke ligger i luftveiene, eller at den ikke har sløyfet seg og stoppet i spiserøret. Røntgenkontroll anses som sikreste måte å kontrollere hvor sonden ligger.

Fordi en ernæringssonde som ligger feil, kan få så store konsekvenser for pasienter, minner tilsynet om at virksomhetene har gode rutiner tilpasset pasientene på den enkelte avdeling. På intensiv vil det ligge pasienter med nedsatt hosterefleks. At slike pasienter ikke hoster under nedlegging av sonde, trenger ikke bety at sonden ligger riktig. Hos disse pasientene vil det alltid være tvil om sonden er lagt riktig, med mindre leiet er kontrollert med røntgen.

– Ikke grunn til å reagere mot enkeltpersoner

I denne tilsynssaken konkluderte Helsetilsynet med at de to pasientene ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp, fordi rutinene for kontroll ved nedlegging av ernæringssonde ikke var gode nok.

June Iversen, seniorrådgiver i Helsetilsynet, peker på at det var snakk om to hendelser, der flere var involvert i begge, og ansvarsforholdene var uklare. Da tyder det på systemsvikt, og at det ikke er grunnlag for å reagere mot enkeltpersoner.

Iversen sier at Helsetilsynet er kjent med at nedlegging og bruk av sonde er et område med stor risiko for svikt, men at hun ikke kjenner til andre tilsynssaker som gjelder konkret samme type svikt som i denne saken.

Begge pasientene døde, men Iversen sier hun ikke kan uttale seg om det er noen årsakssammenheng mellom at ernæringssonden lå feil og dødsfallene.

– Hva kan sykepleiere lære av den aktuelle saken?

– At det er stor risiko for svikt ved denne type prosedyre. Og at helsepersonell må forsikre seg om at utstyret de bruker ved denne type prosedyre fungerer som det skal, at det brukes riktig og i tilstrekkelig grad kontrolleres at det ligger som det skal, sier hun.

– Virksomhetene må sikre at prosedyrene er godt kjent og at de blir etterlevd.

– Bør sjekke prosedyrer

Paula Lykke, leder for Norsk Sykepleierforbunds landsgruppe av intensivsykepleiere, er glad for at Helsetilsynet mener svikten ligger hos helseforetaket, og ikke hos de enkelte sykepleierne.

– Sykepleierne ser ut til å ha forholdt seg til prosedyren som var på avdelingen, og derfor ser det ut som svikten er i systemet, sier hun.

Lykke merker seg at det ved den første hendelsen oppsto forvirring ved vaktskiftet. Her ble det opplyst at det var kontrollert at sonden lå riktig. Påtroppende sykepleiere tok det som en selvfølge at kontrollen var gjort med røntgen. Men kontrollen var gjort etter avdelingens daværende prosedyre, som var å sette ned luft og lytte over mellomgulvet.

– Vaktskifter og transport er typiske risikosituasjoner for intensivpasienter, påpeker Lykke.

– Dette er alvorlig syke mennesker som ofte er fullstendig prisgitt at vi tar vare på alle deres vitale funksjoner. Da er det så mye informasjon som skal deles, og ofte mye som skjer rundt pasienten. Derfor er det viktig med tydelige og klare retningslinjer for hvem som har ansvar for hva, og viktig å dokumentere hva man gjør.

Hun sier denne saken er en tankevekker, også for henne.

– Vi bør alle gå i oss selv og vurdere om prosedyrene vi har er gode nok, sier hun.

– Det hadde vært betimelig å ha nasjonale retningslinjer for ulike prosedyrer.

Les hele tilsynssaken: Mangelfull kontroll etter innsetting av ernæringssonde – helseforetak brøt lovkravet til forsvarlige helsetjenester