Innledning

Det er positivt for faget at sykepleiens kunnskapsområder problematiseres, men debatten synes til tider å ha stivnet i former som ikke stimulerer den profesjonelle kunnskapsutviklingen. Jeg sikter til det kunstige skillet som er trukket mellom erfaringsbasert kunnskap og teoretisk/vitenskapelig kunnskap. Sykepleie er et yrke som i dag kobles til høyere utdanning og forskning. I likhet med andre profesjoner, som det er naturlig å sammenligne seg med, innebærer det en praksis. Ordet «praksis» kan forenklet beskrives som menneskelig virksomhet, der den kunnskapsmessige dimensjonen er preget av asymmetri. Det betyr at den som søker hjelp har tillit til at den profesjonelle har den nødvendige kunnskapen han eller hun trenger. Dette gir den profesjonelle en rolle som formidler og fortolker (1), og det er i dette skjæringspunktet det faglige skjønnet utøver sin aktive funksjon. Jeg spør, er det faglige skjønnet et sort epistemisk hull i den profesjonelle kunnskapsbasen?

Kort tilbakeblikk

Positivismekritikken som skyllet inn over sykepleiefaget på 1970-tallet var en kritikk av teoriutviklingen i sykepleien. Kritikken kom før sykepleieteoriene hadde fått nevneverdig innpass i faget, ettersom det stort sett hadde vært leger som til da hadde stått for produksjon av faglitteraturen og innleggene i fagtidsskriftet Sykepleien. Som «korrektiv» til den teoretiskvitenskapelige sykepleien fikk omsorgen en særdeles viktig posisjon, der kunnskapsidealet ble knyttet til dagliglivet, dagligspråket og en yrkeskompetanse lært gjennom praktisk ferdighetslæring (2, 3, 4, 5, 6). Det oppsto derved en spenning mellom teori og praksis som siden har ligget og ulmet under overflaten, men som nå har blusset opp igjen ved innføringen av kunnskapsbasert praksis (7, 8, 9, 10). Alle synes å være enig om at vi trenger forskning, vitenskapelig kunnskap og teori, men at denne form for kunnskap ikke må styre praksis og gjøre den målrasjonell og teknisk instrumentell. Alle synes derfor å være enig om at praksis i seg selv bidrar med erfaringer som gir verdifull kunnskap som praktikeren kan anvende og tenke over med i sin praksis. Så, hva er problemet? Problemet slik jeg ser det, er at det har oppstått et konkurrerende forhold mellom praktisk erfaring og kunnskap. Dette kommer til uttrykk i utsagn som «personorientert skjønn kan kun utvikles i praksis» (9: 219). Det kan ha en bremsende effekt på den faglige kunnskapsutviklingen. «Personorientert profesjonalitet » er et begrep i Martinsens omsorgsfilosofi, og slik jeg har tolket Martinsen er det knyttet til sykepleier som person (11). Jeg vil argumentere for at utviklingen av personorientert skjønn er betinget av praktikerens forforståelse, det vil si det praktikeren har lært før han står i konkrete situasjoner.

Skjønnets epistemiske side

Grimen & Molander viser til Dworkins metaforiske bilde av det faglige skjønnet som en smultring. Den strukturelle siden er ringen rundt hullet og utgjør de restriksjoner og standarder som er fastsatt av myndighetene. Det åpne rommet i smultringen utgjør det frie rommet den profesjonelle har til å vurdere situasjonen og ta beslutninger basert på skjønn (12). Den strukturelle siden har innvirkning på skjønnets frie rom, og kan derfor sies å være en del av den epistemiske siden. De fleste forskrifter og standarder er sjelden direkte anvendbare, men krever fortolkning. Faglig forsvarlig praksis betinger kunnskap. At tilgjengelig kunnskap skal komme pasienten til gode, kan ikke tas for gitt. Som pårørende har jeg i løpet av kort tid erfart to situasjoner hvor ting har gått forferdelig galt. I den ene situasjonen var et lite barn nær ved å dø i mors mage. Fosterlyden hadde vært registrert nedadgående over uakseptabelt lang tid, uten at det ble handlet. I det andre tilfellet døde pasienten med store smerter på et av Oslos sykehjem. Det skal ikke skje, men det skjer. Ikke alltid på grunn av manglende kunnskap, men på grunn av svak beslutningsmyndighet (12). Kunnskap kan også bli brukt feil, det vil si at den i noen situasjoner kan skade mer enn den gagner pasienten. Det fører meg til kjernen i det profesjonelle skjønnet, som jeg vil kalle kunnskap om skjønnet, og som omhandler skjønnets betingelser.

  Skjønnets betingelser

Å bli syk og hjelpetrengende rammer hele menneskets eksistens på en fundamental måte. Det involverer fenomener som ikke er synlig med det blotte øye, som håp, verdighet, livssyn, tillit og livsmuligheter. Det vil si fenomener på et abstrakt nivå, noe som indikerer at de betinger kognisjon. Et skjønn som skal ivareta pasientens behov, pasientens unike verdier og erfaringer, involverer erfaringer som sprenger grensene for hva praktikeren allerede vet og kan forutsi på forhånd. Det vil si det er erfaringer der praktikeren lærer noe nytt. Utfordringen er at ingen tvinger oss til å gå inn i fortolkningsprosesser som både kan være tidkrevende og utfordrende. Praksis kan også fungere som en gjentakelse av rutiner og faste gjøremål. Vi må med andre ord ønske å gå inn i prosessen, og være åpne for å ta imot det som er ukjent og nytt (13). Jeg vil i den sammenheng problematisere Aristoteles’ begrep phronesis (moralsk klokskap), fordi jeg mener det i altfor stor grad har blitt tolket som ren erfaringsbasert kunnskap. 

Phronesis – mer enn praktisk erfaring

Den aristoteliske motsetningen mellom episteme og phronesis betyr ifølge Gadamer (14), noe mer enn bare motsetningen mellom viten basert på allmenne prinsipper og erfaringen av det konkrete. For å forstå og moralsk beherske den konkrete situasjon forutsettes det at man kan subsumere det gitte under det (allmenne) mål man har for øyet, for her igjennom å oppnå det riktige. Phronesis forutsetter at viljen har en retning, det vil si en moralsk væren, noe Aristoteles anså for å være en åndelig dyd. Den er ikke bare en evne (dýnamis), og ikke identisk med praktisk klokskap eller alminnelig oppfinnsomhet, men forutsetter en moralsk holdning som dreier seg om å kunne skille mellom rett og urett, det passende fra det upassende. Det dreier seg altså om en fornuft og en viten som ikke er atskilt fra vår væren, men som bestemmes av og er bestemmende for vår væren (14: 312). Det bærende elementet i den moralske viten er streben (órexis), samt dannelsen av denne til en fast holdning (héxis): «Derfor kan en beslutning ikke finne sted uten fornuft og tenkning eller uten moralsk holdning» (15: 59). Streben og tenkning blir sentrale for handlingens mål, forankret i den handlende personen, til hans forståelse eller dømmeevne (synesis).  

Språk og forforståelse

Phronesis, eller moralsk klokskap, har alltid sitt utgangspunkt i det partikulære, men praktikeren møter ikke det partikulære som en «tabula raza». Hva som er det rette å gjøre i en gitt situasjon er ikke ensbetydende med at vi oppfatter selve det som er synlig i denne situasjonen, men at vi lærer å se den som en handlingssituasjon, og dermed i lys av hva som er det rette. Gadamers prosjekt er å vise at all forståelse er styrt av vår språklige forforståelse. Det er ikke språk forstått som et instrument vi kan bruke til «å knekke koder», det omfatter hele vår væren-i-verden, våre følelser, sanser, ønsker, våre håp og vår frykt. Det ligger en forventning i vår fortolkning av saken allerede før vi er konfrontert med den. Gadamers beskrivelse av fenomenet er Vorgriff der Vollkommenheit, en meningsforventning som blir styrende for hva vi forstår, og derfor av stor betydning for våre handlingsliv (16: 299). Det er ifølge Gadamer en formal forutsetning som leder forståelsen, det vil si den er innholdsmessig bestemt, og kan av den grunn også hindre forståelse. Vi må derfor bli bevisst våre fordommer og vår forutinntatthet, slik at det som skal forstås kan tre fram på likeverdige premisser. Den handlende person er selv alltid ansvarlig, men har gjennom utdanning og utøvelse utviklet en fast holdning som blir retningsgivende for de moralske valg. Personen må ha lært noe – før situasjonen inntrer. Hva slags viten er dette? For Aristoteles var denne viten verken teoretisk eller vitenskapelig eksakt, men en moralsk viten personen har om seg selv, det vil si en selvkunnskap (eller selvinnsikt). På Aristoteles tid innebar det blant annet forelesninger i Aristoteles filosofi. Det dreier seg om en selvinnsikt i erfaringens natur, kunnskap om mennesket og de eksistensielle spørsmål i tilværelsen. Det er i møte med det nye og ukjente at vår forforståelse provoseres fram og vi kan bli den bevisst. Her kan filosofi, historie, kunst og fortellinger være verdifulle kilder. Abstrakte fenomener trenger gode metaforer, og Martinsens omsorgsfilosofi er mettet med slike metaforer, som «hjertets øye», «urørlighetssonen», «en vennlig vekselvirkning», «å ha noe av den andres liv i vår hånd», «livsmuligheter» (11, 17). Dette er metaforer som kan gi innsikt i skjønnets natur, i pasientens sårbarhet i en hjelpetrengende situasjon, i makt og integritet. Å utøve sykepleie på grunnlag av faglig skjønn innebærer også et usikkerhetselement. Sykepleier må derfor ha mot til å stå i usikkerheten og stole på sine vurderinger og valg. Filosofen Lindseth, som har intervjuet Gadamer og fortolket hans verker, framhever betydningen av at erfaringssubjektet har tillit til fortolkningsprosessen: «For den engstelige, den som mangler tillit til forståelsesprosessen, blir naturvitenskapene lett et ideal» (18).

Avslutning

Skjønnets epistemiske side er forankret i sykepleiens ulike kunnskapsområder og de erfaringer sykepleier gjør i møte med pasientene i praksis. Selve fortolkningsprosessen er den aktive siden av skjønnet. Kunnskap om skjønnet kan på en metaforisk måte beskrives som «brua» mellom den kunnskap praktikeren har og den nye kunnskap som erverves i konkret situasjoner. Til nå har kunnskap om skjønnet vært lite tematisert i sykepleien. Selv om den ikke direkte kan kalles et «sort hull», er den i hvert fall et område som med fordel kan belyses mer. Forskning på praktisk erfaring kan være en vei å gå, men ikke den eneste. Her kan filosofi, historie og kunst være verdifulle områder å utforske. Poenget er at ulike kunnskapsområder ikke oppfattes som konkurrerende, men utfyllende.

Litteratur

 1. Molander, A & Terum, LI. Profesjonsstudier – en introduksjon. I: Molander, A. & Tærum, LI (red.). Profesjonsstudier. Universitetsforlaget, Oslo. 2008.

  2. Martinsen, K. Vi må forsøke å være mer medmenneske i dagliglivet. Sykepleien 1970;57: 254-255.

  3. Martinsen, K. Om Kritikk. Sykepleien 1970;57:418-419.

  4. Martinsen, K. Om Kritikk II. Sykepleien 1970;57:622-623.

  5. Martinsen, K. & Wærnes, K. Pleie uten omsorg? Pax Forlag A/S, Oslo. 1978.

  6. Martinsen, K. Omsorgens filosofi og omsorg i praksis. Sykepleien 1981;68: 5-10, 25.

  7. Boge, J. & Martinsen K. Uro kring evidens. Tidsskriftet Sykepleien 2004;19:64- 65.

  8. Martinsen, K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Akribe, Oslo. 2005.

  9. Alvsvåg, H. Kunnskapsbasert praksis er ikke nytt. Sykepleien Forskning 2009; 3: 216-220.

  10. Nortvedt, M. W. & Jamtvedt, G. Engasjerer og provoserer. Sykepleien 2009;97:64-69.

  11. Martinsen, K. Øyet og kallet. Fagbokforlaget, Bergen. 2000.

  12. Grimen, H. & Molander, K. Profesjon og skjønn. I: Molander, A & Tærum LI (red.). Profesjonsstudier. Universitetsforlaget, Oslo. 2008.

  13. Austgard, K. Hva er en erfaring? Norsk Tidsskrift for Sykepleieforskning. 2004;6:3-13.

  14. Gadamer, H-G. Truth and Method. New York: The Crossroad Publishing Co. 1998.

  15. Aristoteles. Etikk. Gyldendals fakkelbøker, Oslo. 2006.

  16. Gadamer, H-G. Wahrheit und Methode, Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik. J.C.B. Mohr, Tübingen. 1960/1990.

  17. Martinsen, K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Universitetsforlaget, Oslo. 1993/2003.

  18. Lindseth, A. Intervju med Hans- Georg Gadamer. DYADE 1981;13(4): 29-47.