Jakter på polypper

Tarmkreft er en av de vanligste formene for kreft i Norge. Rundt 60 prosent av dem som får diagnosen, lever etter fem år. Norge har ifølge Kreftregisteret en av verdens høyeste forekomster av tarmkreft.

Symptomene kommer ofte på et sent stadium. Siden det ikke finnes noen enkeltårsaker som har vesentlig betydning for utvikling av tarmkreft, er sykdommen vanskelig å forebygge.

Hensikten med tarmscreening er derfor å oppdage sykdommen på et tidlig stadium. Som med mange andre kreftsykdommer er prognosen bedre jo tidligere sykdommen oppdages.

20 innom hver dag

Befolkningen i Østfold, Asker og Bærum og noen kommuner i Buskerud screenes på to ulike måter. 140 000 tilfeldig utvalgte menn og kvinner mellom 50 og 74 år får et brev i posten med invitasjon til å delta. Halvparten blir bedt om å ta en avføringsprøve hjemme og så sende den inn til en lab i Oslo som sjekker den for blod.

Den andre halvparten får en time til sigmoidoskopi, det vil si en undersøkelse av tarmen. Hensikten er å se hvilken av de to undersøkelsesmetodene som i virkeligheten er best.

I Moss er de drevne på «sigmo», som de kaller det seg imellom. Rundt 20 deltakere er innom hver dag. Det tar en time fra de kommer inn, til de er ferdig undersøkt.

– Når deltakeren kommer, møter sykepleieren ham eller henne i en innkomstsamtale. Det er blant annet viktig å få bekreftet at det er frivillig og informert samtykke til undersøkelsen. Vi må vite at informasjonen er mottatt, sier Fladeby.

Deretter får deltakeren klyx, og så må de ta seg en tur på toalettet. Etter at tarmen er tømt så godt det lar seg gjøre, er de klar for undersøkelsen.

Polypper

Nina Fladeby har et godt grep om skopet mens hun viser og forklarer hvordan sigmoidoskopi foregår. Legen er den som holder skopet under en reell undersøkelse, mens sykepleieren assisterer.

Skopet føres 60–70 centimeter opp i tarmen, til det som kalles venstre fleksur. Det er der tykktarmen tar en brå sving på vei mot andre siden av magen.

– Vanligvis ser alt fint ut. Hos noen er det polyppper, sier Fladeby.

Men om den sylskarpe HD-skjermen viser bilder av blomkållignende utvekster, er det verre.

Flaue

De ansatte i pilotprosjektet merker at denne typen undersøkelse ikke har det beste ryktet blant folk. Mellom 50 og 60 prosent møter opp til screeningen. Av dem som møter har en del nokså høye skuldre.

– Mange er en mellomting mellom flaue og redde, forteller Fladeby.

For det er ikke bare-bare å få skopet opp og inn der bak. Selv om det ikke er noen nervetråder som fører til smerte, kan det gjøre vondt. Årsaken er at det kan bli drag på tarmen. Legen skal i henhold til prosedyrene stoppe når det gjør vondt. De skal ikke presse på ytterligere. Undersøkelsen blir bare forsøkt gjennomført en gang, og skjer det noe underveis, som for eksempel at det kommer avføring på kameraet som sitter ytterst på skopet, avsluttes undersøkelsen.

Polypper blir fjernet der og da, mens deltakeren ligger på undersøkelsesbenken. Deltakeren kan selv følge med på skjermen, og blir forklart hva som dukker opp underveis.

– Polyppjakten er det viktigste vi driver med. Polypper kan utvikle seg til kreft, sier Fladeby.

Ventetid

Dersom det blir påvist blod i avføringen til dem som har sendt inn prøver, eller det blir oppdaget polypper under «sigmoen» til dem som kommer til sykehuset, endres statusen fra deltaker til pasient.

Da kommer deltakeren inn i et behandlings- og oppfølgingsløp. Det kan gå fort fra man tror man er frisk til å kanskje være syk.

Ifølge Kreftregisteret avdekker avføringsprøver rundt seks av ti tilfeller av tarmkreft. Undersøkelse med sigmoidoskopi avdekker syv av ti krefttilfeller.

Hittil denne dagen har de funnet fem polypper som skal sendes inn til videre analyse. En var så bitteliten at den forsvant i suget, og kan aldri sendes inn til videre undersøkelse. Mens de andre må vente på prøvesvar slipper denne deltakeren det.

Unødig

I prosjektet regner de med positive funn hos 5 prosent av deltakerne, både i gruppa som avgir avføringsprøver og de som møter opp til sigmoidoskopi. En ulempe er at blod i avføringen ikke er så uvanlig. Det har vist seg at hele åtte av ti avføringsprøver med spor av blod er falsk alarm – det er ikke kreft.

– Det er likevel ikke helt korrekt å si at de positive avføringsprøvene uten kreftfunn er falsk alarm, fordi vi kan ha andre relevante funn, for eksempel Chrons sykdom, ulcerøs kolitt eller polypper som blør, forklarer hun.

– Det er vanskelig å si hvor stor andel av dem som har polypper som vil kunne få kreft, sier Fladeby.

Dersom deltakeren har mer enn to av det de definerer som «ekte polypper», også kalt adenom, samt såkalte villøse komponenter eller høygradig dysplasi – altså celleforandringer – ønsker legene å gjøre ytterligere undersøkelser. Det samme gjelder om polypper er over 1 centimeter store.

Er det funnet blod eller mistenkelige polypper, kalles man inn til koloskopi. Det betyr full tarmundersøkelse. Skopet føres lengre inn i tarmsystemet. Dette er en mer omfattende prosedyre enn sigmoidoskopi.

I boken «Skapar vården ohelsa» stiller artikkelforfatterne spørsmål om tarmscreening er noe å satse på. Forfatterne peker blant annet på at koloskopi i seg selv ikke er helt ufarlig:

«Det finnes svært begrenset kunnskap om de mulige psykososiale konsekvensene av screening for tarmkreft, særlig for dem som får falsk alarm og som skal gjennomgå en unødig koloskopi. Her er det helt åpenbart at friske individer som får komplikasjoner av koloskopien med påfølgende økt sykelighet, kommer til å oppleve betydelig negative psykososiale konsekvenser. For ikke å snakke om de familiene som opplever at en frisk person dør som en komplikasjon til koloskopi», står det i boken.

I innkallingsbrevet til deltakerne i prosjektet er det understreket at fjerning av særlig store polypper i svært sjeldne tilfeller kan føre til blødning, eller at det kan gå hull på tarmen. Kreftregisteret opplyser at det ved koloskopi blir hull på tarmen i ca 1 av 500 tilfeller.

Deltakerne får også beskjed om at screeningen ikke kan gi noen garanti mot tarmkreft, men at forskerne i prosjektet tror det reduserer risikoen betraktelig.

Redsel

I Moss skal de nå sette i gang en livskvalitetsundersøkelse. Hva skjer med det generelle angstnivået hos dem som deltar i screeningen? Blir man tryggere av å vite? Eller reddere?

– Vi ser at de som må møte til koloskopi er mer redde for resultatet av undersøkelsen enn de som er her for første gang, sier Nina Fladeby.

Legen har ansvaret for å videreformidle eventuell kreftfunn eller mistanke om dette til pasienten. Da er det et poeng ikke å skape unødig engstelse – men samtidig understreke alvoret.

I brevet som sendes ut til de mange som får påvist blod i avføringen, heter det: Det ble påvist usynlig blod i den avføringsprøven du sendte til oss. Dette betyr vanligvis ikke at du har noen alvorlig sykdom i tykktarmen, men det bør undersøkes nærmere med en «tarmkikkert» – et koloskop.

– Men deltakerne vet jo at det er kreft vi ser etter, sier Fladeby.

Ny måte å screene på

Hvilken metode som er best for å avsløre tarmkreft, vet ingen.

– I helsevesenet har vi vært vant med å sammenlikne nye metoder med placebo, sier Michael Bretthauer, gastroenterolog og professor ved Universitetet i Oslo.

Sammen med Geir Hoff har han designet tarmscreeningen som nå er i gang i Østfold og Akershus.

– Det gjelder legemidler og det gjelder screening. Det vanlige har vært å sammenlikne én screeningmetode med ingen screeningmetode. Men nå sammenlikner vi avføringsprøver med sigmoidoskopi, som er to ulike screeningmetoder. Det er helt nytt.

Tankegangen kommer fra president Barack Obama, som i 2009 sprøytet en milliard dollar inn i det amerikanske helsevesenet. Bestillingen var klar: Sammenlign ulike metoder som brukes i helsevesenet og finn ut hvilke som er best.

Bretthauer mener dette er en logisk innstilling til tarmkreftscreening.

– Vi vet ikke hvilken metode som er best til å avdekke tarmkreft tidlig. Derfor må vi undersøke det. To metoder har vist seg å være godt egnet i vitenskapelige studier. Nå undersøker vi hvordan de fungerer i praksis. Det vil sikkert komme andre metoder som også er egnet, og da kan vi innlemme dem i screeningen, sier han.

– Det er en type fleksibel screening?

– Ja, en fleksibel screening med stadige utprøvinger av nye metoder, der målet er til enhver tid å finne den metoden som er best for befolkningen. Vi kaller det sammenlignbare effektstudier.

I pilotprosjektet er det også rom for å kutte ut en av metodene, om det skulle vise seg at den ikke fungerer godt i praksis.

– Dersom ulempene blir for store, kan vi også avvikle hele screeningen, sier Bretthauer.

– Vi tror jo ikke at det vil skje, men er åpne for at screeningen kan oppføre seg annerledes i praksis enn på papiret. Det er lagt opp til at man kan gjøre endringer relativt raskt.

Han sier at det har vært en utfordring å få myndigheter og screeningmiljøer med på tankegangen.

– Den krever vilje til å granske seg selv. Tradisjonelt har man valgt en metode, satt i gang og kjørt på. Vi sammenlikner det med en supertanker, som når den først har begynt å gå, har vanskelig for å endre retning.

– Tror du dette er framtiden?

– Jeg tror samfunnet er på vei bort fra en patriarkalsk struktur, der man gjør som man får beskjed om, til en kultur der man stiller spørsmål ved om det man gjør er riktig.

– Er det ulemper ved denne måten å drive screeningpå?

– Ja. Det kan virke forvirrende når vi inviterer befolkningen til ulike undersøkelser. Det er mye enklere å si «nå tilbyr vi en screeningmetode, det er bra og alle må komme». Ved å bruke to metoder må vi forklare mer. Det å være åpen om alt vi ikke vet, krever også mer av pasientene. Det er ikke lenger sånn at legen sier «Olsen, jeg er helt sikker på at dette er det eneste riktige for deg».