Lær av andres feil, ikke egne.

I dag holdt Norsk sykehus- og helsetjenesteforening (NSH) nasjonal konferanse for ansatte i akuttmottak, ambulansetjenesten og prehospitale tjenester.I underkant av 200 personer var møtt opp og fikk blant annet høre direktør i Statens Helsetilsyn, Lars E. Hanssen, tale for forsamlingen.

Julenisse

- De fleste feil er gjort før. Vi har uttallige rapporter og utredninger som viser hvilke feil som er gjort i helsetjenesten, og hva som kan gjøres for å unngå dem, sa Hanssen.

Han prøvde å overbevise forsamlingen om at han i denne anledningen, egentlig var en julienisse med mange fine pakker.

- De som går inn på våre hjemmesider vil finne disse rapportene. Det er en fantastisk mulighet til å lære av feil uten at man selv trenger å gå på "ratt-ta-ta". Det er som en julegave for dem som ønsker å lære av andres feil, sa han.

Selvmord

Opp igjennom årene har Statens Helsetilsyn hatt mange tilsynsbesøk ved akuttmottak og legevakttjenester. Det har ikke alltid vært like oppløftene resultater.

- Vi har blant annet laget en fantastisk fin selvmordssjekkliste som alle skal følge. Det er er derfor trist å se at pasienter dør fordi enkelte ikke går igjennom sjekklisten som de er pålagt å gjøre, sier han.

Styrene må ta ansvar

Med Viken helseforetak friskt i minne, sa Hanssen at både styrer, direktører og kommunestyrer er ansvarlige for at kvaliteten på helsetjenestene de yter.

- Styrer og direktører kan ikke skyve ansvaret ned på enkeltpersoner alene. Derfor krever vi i Helsetiilsynet at alle avviksmeldinger vi finner under tilsyn, blir styrebehandlet. I saken med Viken helseforetak virker det ikke som om styret har hatt oversikt over kvaliteten på tjenestene de har gitt. De virker overrasket over ting som kommer frem i pressen. Det bør ikke skje, sier han.

Hanssen er derfor opptatt av at helseforetakene har gode og ansvarlige ledere, oppdaterte styrer og skikkelige systemer for avvikshåndtering.

- Det er ikke akseptabelt at de samme feilene gjøres om igjen hele tiden. Dersom Helsetilsynet påpeker de samme avvikene fra gang til gang, uten at praksis endres, mislykkes vi. Meningen bak jobben vår er at det skjer en endring slik at helsetjenesten foregår på forsvalig vis, sier han.

Dersom du vil følge Hanssens råd om å lære av andre, finner du avviksrapporter her.