Hopp til hovedinnhold

Klinisk audit av avnavlingspraksis: Arbeider jordmor kunnskapsbasert?

Denne kvalitetsmåling viste at blant jordmødre ved et stort norsk sykehus var det bare cirka 50 prosent som avnavlet i tråd med kunnskapsbasert praksis.

Innledning

Behandling og råd som pasienten mottar samsvarer ikke alltid med gjeldende retningslinjer og anbefalinger for praksis, og litteraturen beskriver forskjell mellom reell praksis og anbefalt praksis (1-4). En slik diskrepans opptrer både i primær- og spesialisthelsetjenesten, og påvirker helsetjenestens kvalitet og sikkerhet (1,3).

Fødselsomsorgen i Norge har høy kvalitet (5), og har som mål å framstå som virkningsfull, trygg og sikker med kvalitet i alle ledd (5,6). Brukerne av tjenesten skal oppfatte tilbudet som trygt nok, og av høy faglig kvalitet (5). Kvalitetskravene innenfor fødselsomsorgen endres ved at man erverver ny kunnskap. For å kunne opprettholde og forbedre kvaliteten på fødselsomsorgen, er det nødvendig med kontinuerlig kvalitetsarbeid der vi evaluerer praksis (6). Dette innebærer blant annet systematisk innhenting av data som blir vurdert mot på forhånd definerte standarder for «beste praksis» (6). I systematisk kvalitetsarbeid kan audit være en metode for kvalitetsforbedring (1,7-9). Klinisk audit innebærer kvalitetsvurdering av for eksempel daglig klinisk sykehusbehandling. Gjennom en audit kan man få kartlagt om praksis møter standarder for «beste praksis», og sette søkelys på eventuelle behov for forbedring (7).

Tidspunkt for avnavling er av betydning for det nyfødte barn. Navlestrengen fortsetter å pulsere og transfunderer oksygenrikt blod til barnet etter at det er født. Slik får barnet en gradvis tilpasning til livet utenfor livmor, og egenrespirasjon etableres (10,11). Denne transfusjonen gir det fullbårne barnet økte jernlagre, og dermed en reduksjon i antall barn med jernmangelanemi (11-13). For barn født før termin gir sen avnavling reduksjon av intraventrikulære blødninger, og det resulterer i færre blodtransfusjoner på grunn av lavt blodtrykk og anemi (12). Nasjonale retningslinjer for fødselsomsorgen i Norge er under utarbeidelse, og anbefalinger for avnavlingspraksis har så langt ikke vært tatt opp i veiledere for fødselshjelp. Internasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer og systematiske oversikter anbefaler sen avnavling, fortrinnsvis etter opphør av pulsasjon i navlesnor dersom det ikke er behov for tiltak overfor mor og barn umiddelbart etter fødsel (11-14). Til tross for dette viser studier at avnavlingstidspunkt varierer mellom de ulike fødeklinikker, og også internt i den enkelte fødeklinikk (15).

Hensikten med dette kvalitetsforbedringsprosjektet var å kartlegge jordmors avnavlingspraksis ved normal fødsel, og vurdere om praksis er i tråd med forskningsbasert kunnskap og anbefalinger fra kunnskapsbaserte retningslinjer. Følgende spørsmål var utgangspunkt for en jordmorfaglig audit:

Når avnavler jordmor?

I hvilken grad er dagens praksis i tråd med gjeldende retningslinjer på området?

Hvilke kunnskapskilder angir jordmor for valg av avnavlingstidspunkt?

 

Metode

I tidsperioden oktober til desember 2010 gjennomførte vi en jordmorfaglig audit på en universitetsklinikk med gjennomsnittlig 5000 fødsler per år. Klinikken har en høyrisiko- og en lavrisikofødeavdeling. Alle jordmødre (n=117) som arbeidet ved de to fødeavdelingene ble invitert til å delta i auditen. Jordmødrene rapporterte egen avnavlingspraksis ved å besvare et spørreskjema.

 

Kriterium og standard

I en klinisk audit blir kriterier brukt for å beskrive kvaliteten i tjenesten. Kriteriene viser det ideelle mål for kvalitet, og skal baseres på forskningsbasert kunnskap (7). Kartlegging av kvalitet kan måles på ulike nivåer, avhengig av om kvalitetsmålingen dreier seg om vurdering av prosess, resultat eller struktur (7). Gjennom å kartlegge det jordmor gjør i praksis, vurderer vi prosess (7). Data fra spørreundersøkelsen ble evaluert opp mot et eksplisitt kunnskapsbasert kriterium (7). Kriteriet er basert på anbefalinger fra en kunnskapsbasert retningslinje og systematiske oversikter (11-14). Retningslinjen ble funnet etter søk i Guidelines International Network (G-I-N), med ordene intrapartum care (14). Det ble også gjort et søk i Cochrane Library i Cochrane Database of Systematic Reviews med ordene umbilical cord clamping (11-13). Retningslinjen ble kritisk vurdert ved hjelp av verktøyet AGREE (16), mens de systematiske oversiktene ble vurdert ved hjelp av sjekklister fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (17).

Vi satte også en standard for avnavlingspraksis. En standard blir sett på som det man skal nå for at kvaliteten oppfattes som akseptabel, og blir presentert i prosentsats. En standard beskriver det realistiske målet for praksis (7), og i dette prosjektet tok vi utgangspunkt i at kartleggingen av avnavlingstidspunkt omhandlet den normale fødsel og fødsel av friske barn. Kriteriet og standard for den jordmorfaglige audit er presentert i tabell 1.

 

 

Utvalg

Utvalget besto av jordmødre som arbeidet med fødsler i tidsrommet for kartleggingen. Dette omfattet jordmødre som arbeidet på lav- og høyrisikofødeavdeling, til sammen 117 jordmødre.

 

Datasamling

Avnavlingstidspunkt blir i dag ikke rutinemessig journalført av jordmødre. For å kartlegge praksis var det derfor nødvendig å utvikle et egnet verktøy for datasamling. Verktøyet ble utviklet med utgangspunkt i en amerikansk spørreskjemaundersøkelse om avnavlingspraksis blant amerikanske jordmødre (18). Dette spørreskjemaet var validert, og spørreskjema ble oversatt til norsk ved å følge WHOs prinsipper om fram- og tilbakeoversettelse (19). Tilpasning til norske forhold foregikk ved at to jordmødre uavhengig oversatte det originale spørreskjemaet til norsk. Det ferdigstilte spørreskjemaet ble så oversatt tilbake til engelsk av en tospråklig jordmor, og dette utkastet var tilnærmet lik originalspørreskjemaet. Originalversjonen gjennomgikk så en test av face validity blant ti jordmorstudenter. Originalversjonen og den oversatte versjonen ble sammenliknet. Konklusjonen ble at de to versjonene uttrykte samme meningsinnhold, men i den norske versjonen ble ordlyd justert for å få bedre flyt i teksten. Det oversatte spørreskjemaet ble pilottestet på seks jordmødre, ansatt ved en barselpost og en observasjonspost i den samme klinikken som kartleggingen skulle gjennomføres.

Spørreskjemaet inneholdt seks spørsmål. De to første spørsmålene omhandlet ansiennitet og jordmorarbeidet ved høy- eller om lavrisiko fødeavdeling. Videre kartla spørsmålene tidspunkt for avnavling ved normal fødsel, begrunnelse for avnavlingstidspunkt, plassering av det nyfødte barn og ulike kunnskapskilder jordmor bruker. Disse spørsmålene hadde flere svaralternativer hvor jordmor kunne krysse av på spørsmål om begrunnelse for avnavlingstidspunkt og bruk av kunnskapskilder. Spørsmålene om tidspunkt for avnavling og plassering av det nyfødte barnet tillot kun et svar. Alle data som ble samlet var anonyme.

Prosjektet ble fremleggingsvurdert for REK vest (20), hvor det ble vurdert som ikke fremleggingspliktig. Det er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (21).

Spørreskjema og informasjonsbrev ble distribuert via jordmødrenes interne posthyller, og svarene ble returnert i lukket konvolutt i egen postkasse i avdelingen. Innlevering av spørreskjemaet ble ansett som samtykke til deltakelse i studien. Det ble gjennomført to purringer. 

 

Dataanalyser

Spørsmålet om avnavlingstidspunkt inneholdt syv svaralternativer, hvor jordmor ble bedt om å velge ett svaralternativ. Fordi andelen svar innenfor enkelte kategorier var så få, ble tre av svaralternativene slått sammen slik at vi hadde fire kategorier for avnavlingspraksis. Enkel deskriptiv statistikk ble gjennomført for å beskrive resultatene. Kji-kvadrat test ble benyttet for å undersøke forskjeller på praksis når det gjaldt jordmors ansiennitet og avdelingstilhørighet. Resultatene ble presentert i prosenter og med p-verdi. Signifikansnivået ble satt til 5 prosent. Excel versjon 2010 ble brukt til å analysere data.

 

Resultater

Av 117 jordmødre var det 112 (95 prosent) som deltok i kartleggingen av avnavlingspraksis. Gjennomsnittlig ansiennitet som jordmor var 12,5 år (range 0,5–41). De fleste jordmødrene hadde mer enn fem års ansiennitet (n=80) og jobbet ved en høyrisiko fødeavdeling (n=74).

 

Tidspunkt

Omtrent halvparten av jordmødrene avnavlet ved opphør av pulsasjon, og i tråd med standard for god praksis (tabell 2). Ved høyrisikofødeavdeling svarte 39 prosent av jordmødrene at de avnavlet ved opphør av pulsasjon i navlesnor, mens denne andelen var 79 prosent ved lavrisiko fødeavdeling (tabell 2). Forskjellen var statistisk signifikant (p =

 

 

Begrunnelse

Jordmødrene som avnavlet sent, begrunnet oftest dette med at de avventet avnavling for å øke morkaketransfusjonen (74 prosent). Videre oppga flere at de avventet avnavling for å gi det nyfødte barn en gradvis tilpasning av sirkulasjonen utenfor livmor (44 prosent) og fordi barnet fortsetter å motta oksygen fra navlesnor (36 prosent).

Det var ingen tydelige forskjeller knyttet til avdelingstilhørighet eller ansiennitet ved spørsmålene om begrunnelse for avnavlingstidspunkt og hvordan jordmødre søkte etter kunnskap. Videre søkte flest jordmødre råd hos en jordmorkollega (34 prosent), stilt overfor en problemstilling relatert til avnavling. Imidlertid fant vi at jordmødre utdannet etter kvalitetsreformen (25) i større utstrekning brukte vitenskapelige databaser (22 prosent versus 11 prosent, p= 0,004).

 

Diskusjon

Resultatene fra denne audit viste at cirka halvparten av jordmødrene (53 prosent) på en norsk fødeavdeling utførte avnavlingspraksis i henhold til kunnskapsbaserte anbefalinger (11-14). Før kartlegging av praksis var standard satt til å være 100 prosent. 

Til tross for diskrepans mellom ønsket standard for praksis og reell praksis, viste kartleggingen at ingen jordmødre avnavlet umiddelbart etter fødsel. Dette innebærer at de fleste barna får overført noe blod fra morkaken. Kartleggingen viste også at avnavlingspraksis varierte, og at det var variasjon innenfor samme fødeavdeling, og mellom de to fødeavdelingene. Andre studier viser lignende resultat når det gjelder avnavlingspraksis (15,18). Studier som har kartlagt fødselsomsorgen viste at fødselshjelpen blant jordmødrene inneholdt stor grad av variasjon, og at standard og anbefalinger gitt til praksis bare delvis ble fulgt (22-24). Kvaliteten på norsk fødselshjelp er god, men denne studien viser at det er behov for at vi arbeider systematisk og målrettet med kvalitetsforbedring hvor målsettingen bør være forbedring av praksis (3).

Til tross for variasjoner i praksis hadde de fleste jordmødrene (92 prosent) en begrunnelse for avnavlingstidspunkt som sammenfalt med anbefalinger fra forskningsbasert kunnskap (11-14). Kartleggingen viste at jordmødrene hadde relevant kunnskap om hvorfor man bør avvente avnavlingstidspunkt. Det at praksis er tuftet på forskningsbasert kunnskap er assosiert med økt sikkerhet og kvalitet på behandlingen (2,25). Fordi begrunnelsen for avnavlingstidspunkt var forskningsbasert for majoriteten av jordmødrene burde kanskje prosentandelen jordmødre som avnavlet ved opphør av pulsasjon vært høyere. Begrunnelsen er relativt lik blant jordmødrene, og kan eksempelvis skyldes at spørsmålet har blitt diskutert i forbindelse med denne undersøkelsen, og dermed ikke uttrykker et pålitelig svar på dette spørsmålet.

Avstanden mellom standard satt for praksis og reell praksis var mindre blant jordmødre utdannet etter innføring av kvalitetsreformen av høyere utdanning (26). Denne forskjellen mellom jordmødre utdannet før og etter kvalitetsreformen, kan muligens forklares med at den norske jordmorutdanning siden 2004 har hatt økt fokus på kunnskapsbasert praksis i utdanningen.

Kartleggingen viste at det var en forskjell i avnavlingstidspunkt når det gjaldt hvilken avdeling jordmoren arbeidet ved. Jordmødre ved lavrisikofødeavdeling avnavlet i større grad ved opphør av pulsasjon i navlesnor enn jordmødre ved høyrisikoavdeling. Forskningsbasert kunnskap har vist at ved innleggelse i en høyteknologisk fødeavdeling, øker sannsynligheten for at man intervenerer og aktivt griper inn i fødselsarbeidet (4,27). Dette kan være en mulig forklaring til den store forskjellen i avnavlingstidspunkt mellom de to avdelingene.

Uavhengig av avdelingstilhørighet og ansiennitet som jordmor, søkte jordmødrene oftest råd og veiledning hos en jordmorkollega. Dette funnet stemmer overens med andre studier som har kartlagt jordmødres kunnskapstilegning i Norge (28). Sandven (28) fant i 2003 også at jordmødre oftest søkte råd og veiledning hos egen kollega. Ulvenes har gjort en tilsvarende studie blant norske leger (29), og også her viste det seg at den mest brukte informasjonskilden blant leger i klinisk praksis var kollegaer.

I en stor britisk studie viser Thompson (30) at sykepleiere støtter seg til mange ulike kunnskapskilder i sin daglige yrkesutøvelse, og at forskningsbasert kunnskap benyttes i mindre grad. Utvalget vårt er lite og det er vanskelig å trekke noen absolutte slutninger, men det er mulig å se en tendens til at undervisning i å arbeide kunnskapsbasert kan påvirke hvilke kunnskapskilder vi bruker. Dette funnet er i tråd med Coomarasay og Khan (31) som sier at økt kunnskap fører til positiv atferd og holdning til kunnskapsbasert praksis. Andre faktorer kan være at jordmødre med lavere ansiennitet er yngre, og har andre holdninger til forskningsbasert kunnskap samt bedre ferdigheter relatert til litteratursøk. Ulveset (28) konkluderte i sin studie at yngre leger var mer positive til kunnskapsbasert tenkning enn sine eldre kollegaer.

Resultatene beskriver praksis ved en norsk fødeklinikk, men vi må vise forsiktighet vedrørende generaliserbarhet til andre fødeavdelinger. Bruk av spørreskjema og selvrapport kan resultere i at respondenten kan overdrive positive egenskaper og underrapportere negative egenskaper. Imidlertid hadde vi en svært høy svarprosent, spørreskjemaet ble fylt ut anonymt og det inneholdt få og enkle spørsmål. Disse faktorene kan være med å øke gyldigheten av resultatene.

Resultatene ble formidlet til praksis, men data ble bare samlet en gang i denne kartleggingen og det ble ikke implementert konkrete tiltak for å forbedre praksis. En positiv, men ikke målbar effekt av denne audit, var likevel at spørreskjemaet resulterte i økt fokus og refleksjon rundt egen praksis som førte til at en del jordmødre oppga at de endret praksis. Hvor lenge slik refleksjon opprettholdes er avhengig av intensiteten på tilbakemeldingen som gis (33,34). Å gjenta tilbakemeldingen har vist å være virkningsfullt (1,7,9,33,34).

 

Konsekvenser

En full klinisk audit-prosess innebærer også å gi tilbakemeldinger til praksis (7,8,32), og forskning viser at slik tilbakemelding kan forbedre fagut-

øvelsen (9). Ved å få vite hvordan praksis utføres, kan man bli i stand til å justere praksis. Tilbakemelding bør formidles både i form av direkte undervisning og gjennom skriftlig tilbakemelding av resultatene (1,33). Tilbakemeldingene må tydeliggjøre gapet mellom reell praksis og forventet praksis, slik at jordmor kan bli motivert til å forbedre seg og initiere endringer på ledelsesnivå (7,19). Det er mange og sammensatte årsaker til hvorfor ny forskningsbasert kunnskap ikke implementeres (33,34). Like viktig som å ta hensyn til de universelle barrierene for å implementere slik kunnskap, vil det være avgjørende å kartlegge de lokale og kulturelle barrierene innenfor den aktuelle organisasjon hvor endring skal gjennomføres (33,34). Ved å skreddersy strategien for forbedringsarbeidet er det større sannsynlighet for at implementering av ny kunnskap vil resultere i forbedring av praksis (33,34).

Kompetanseutvikling er nødvendig for å sikre kvaliteten på behandlingen som gis, og kunnskap og holdninger kan bidra til at gapet mellom forskningsbasert kunnskap og praksis reduseres (2,6). Kunnskap om hvordan søke etter og kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap kan være et virkemiddel for at helsearbeidere i større grad benytter seg av vitenskapelige databaser (26,29-31).

 

Konklusjon

Denne kvalitetsmålingen fra et stort norsk sykehus viste diskrepans mellom praksis og kunnskapsbaserte anbefalinger vedrørende avnavling av nyfødte barn. Undersøkelsen kan ikke si noe om hvorfor praksis varierer på denne måten, og det er usikkert om resultatene har generell overførbarhet til fødselsomsorgen i Norge. Resultatene samsvarer dog med andre utenlandske studier som også viser variasjon i avnavlingspraksis. Jordmødre som var utdannet etter innføringen av kunnskapsreformen, og dermed har fått undervisning i å arbeide kunnskapsbasert, utførte i større grad praksis i tråd med kunnskapsbaserte retningslinjer og anbefalinger.

 

Referanser

1. European Observatory on Health Systems and Policies. HEN, Health-EvidenceNetwork [Internett] WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. Denmark. Flottorp, SA., Jamtvedt, G, Gibis, B & McKee, M; 2010. (Nedlastet 16.05 2011). Tilgjengelig fra: http://www.who.euro.int/_data/assets/pdf_file/0003/124419/e94296.pdf

2. Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner. Oslo, Helsedirektoratet; 2010. Rapport IS – 1803.

3. Helse- og omsorgsdepartementet (2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). St.meld. nr. 16, Oslo.

4. McGlynn et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England Journal of Medicine, 2003;348:2635–45.

5. Helse- og omsorgsdepartementet. En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet; 2009 St.meld. nr. 12; 2008–2009.

6. Helsedirektoratet. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial – og helsetjenesten … Og bedre skal det bli (2005–2015). Oslo, Helsedirektoratet. Veileder IS- 1162; 2005.

7. National Institute for Clinical Excellence. University of Leicester: Radcliff Medical Press 2002.[hentet 2011-05-16]. Tilgjengelig fra: http://www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinicalAudit.pdf

8. Kjærgaard, J, Mainz, J, Jørgensen, T & Willaing, I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard, København. 2001.

9. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O`Brian MA, Oxman AD. Audit and Feedback: effects on professional practice and health care outcomes (Review). The Cochrane Library. 2006. Issue 2. Art.No,CD000259.

10. Mercer, J. & Skovgaard, RL. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. Journal of Neonate Nursing. 2002;15:56–75.

11. McDonald SJ & Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Syst. Rev. 2008. Issue 2. Art. No.: CD004074.

12. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Syst. Rev. 2004. Issue 4. Art. No.: CD003248.

13. Hutton, EK & Hassan, ES. Late versus Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. JAMA. 2007;297:1241–52.

14. National Institute for Clinical Excellence. University of Leicester: Radcliff Medical Press 2007. Tilgjengelig fra: http://guidance.nice.org.uk/CG55/NICEGuidance/pdf/English. (Nedlastet 11.02.2011)

15. Wiklund, I., Nordström, L & Norman, M. Vårdprogram för avnavling av nyfödda barn Läkartidningen. 2008;45:3208–10.

16. Helsedirektoratet. Evaluering av faglige retningslinjer. AGREE instrumentet. The AGREE Collaboration/ Sosial- og Helsedirektoratet, 2003. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.org.

17. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestene. Sjekkliste for vurdering av en Oversiktsartikkel. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no/systemsider/S%C3 %B8keresultater? cx=010191580526572086837 %3A3gzhprhbb6u&cof=FORID%3A11 %3BNB%3A1&ie=UTF-8&q=kritisk+vurdering#964. (Nedlastet 03.05.11)

18. Mercer J, Nelson C, Skovgaard CNM, Hughes B. Umbilical cord clamping: beliefs and practices of American nurse- midwifes. Journal of Midwifery and women’s health. 2000;1:58–66.

19. World Health Organization. Process of translation and adaption of instruments. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/translation/en. (Nedlastet 20.05 2010).

20. REK – Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Tilgjengelig fra: http://helseforskning.etikkom.no. (Nedlastet 20.05 2010)

21. NSD Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Tilgjengelig fra: http://www.nsd.uib.no. (Nedlastet 20.05 2010).

22. Kvist, JL., Damiati, N., Rosenqvist, J. & Sandin-Bojö, A-K. Measuring the quality of documented care given by Swedish midwives during birth. Midwifery. 2011;188-194.

23. Sandin-Bojö et al. Intrapartal care documented in a Swedish maternity unit and considered in relation to World Health Organization recommendations for care in normal birth. Midwifery. 2006;22:207-17.

24. Sandin-Bojö & Kvist. Care in Labor: A Swedish Survey Using the Bologna Score Birth. 2008;35:321–8.

25. Helse- og omsorgsdepartementet. I trygge hender. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Veileder for ledelse av pasientsikkerhet. Oslo, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten/pasientsikkerhetskampanjen; 2011.

26. Kunnskapsdepartementet. Rammeplan med forskrift for jordmorutdanningen. Oslo, Utdanning – og forskningsdepartementet; 2005. Rammeplaner for høyere utdanning, helse- og sosialutdanning.

27. Hundley, VA., Cruickshank, FM., Lang, GD., Glazener, CMA., Milne, JM., Turner, M., Blyth, D. Mollison, J. & Donaldson, C. Midwife managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant led care. BMJ. 1994; 309:1400-4.

28. Sandven, I. Kompetanseutvikling blant jordmødre i Norge. [Akademisk avhandling]. Nordiska Hälsovårdhögskolan, Göteborg. 2003.

29. Ulvenes, LV., Aasland, O., Nylenna, M. & Sønbø Kristiansen, I. Norwegian Physicians`Knowledge of and Opinions about Evidence – Based Medicine: Cross – sectional Study. Plus ONE. 2009;4:1-6.

30. Thompson, DS., Moore, KN. & Estabrooks, CA. Increasing research us e in nursing: implications for clinical educators and managers. Evidence Based Nursing 2008;11:35-9.

31. Coomarasay, A. & Khan, KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ. 2004;329;1-5.

32. RNAO Transforming Nursing trough Knowledge. Ontario, DiCenso, A., Bajnok, I., Borycki, E., Davies, B., Graham, I., Harrison, M., Logan, J., McCleary, L., Power, M. & Scott, J. Toolkit: Implementation of clinical practice guidelines. Tilgjengelig fra: http://www.rnao.org/Page.asp?PageID=924&ContentID=823. (Nedlastet 03.05.2011).

33. Kajermo, K.N., Boström, A-M., Thmpson, DS., Hutchinson, AM., Estabrooks, CA & Wallin, L. The BARRIER scale – the barriers to research utilization scale: A systematic review. BioMedScience [elektronisk artikkel]. 2010;5:22s. Tilgjengelig fra: http://www.implementationscience.com/content/5/1/3. (Nedlastet 05.03 2011).

34. Sprague, AE., Oppenheimer, L., McCabe, L., Graham, ID. & L. Davies, BL. Knowledge to Action Implementing a Guideline for Second Stage Labour. Matern Child Nurs. 2008;3:179–86.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel