I Norge er det gjort lite forskning om et tema som berører tusenvis av kvinner hvert år: De psykiske reaksjoner på det å oppleve en abort. Kvinners psykiske reaksjoner på spontan og provosert abort

Sammendrag

Fra 1998 til 2004 ble det ved Sykehuset Buskerud utført en studie om kvinners psykiske reaksjoner på spontan og provosert abort. Førti kvinner med spontan abort og åtti kvinner med provosert abort ble intervjuet ti dager (T1), seks måneder (T2), to år (T3) og fem år (T4) etter aborten. I intervjuene fylte kvinnene ut en todelt psykologisk traumetest, en test som måler angst og depresjon, og et skjema for følelser tilknyttet aborthendelsen. Resultatene viste at ved T1 hadde 47,5 prosent av kvinnene med spontan abort høy skår på en eller begge delene av traumetesten, ved T4 hadde 2,6 prosent høy skår. I gruppen med provosert abort hadde 30,0 prosent høy skår på en eller begge deler av traumetesten ved T1, og ved T4 hadde fortsatt 20,0 prosent høy skår. Kvinner med provosert abort hadde forhøyede gjennomsnittlige angstskår ved alle fire intervjutidspunkt, sammenliknet med kvinner i normalbefolkningen. Kvinner med spontan abort rapporterte mye sorg og tapsfølelse de første ukene. Kvinner med provosert abort hadde mer blandede følelser, med både sorg, skyld, lettelse og følelse av å ha valgt riktig.

Cirka 8 000–10 000 kvinner blir behandlet for spontan abort ved norske sykehus hvert år (5). I tiden etter at loven om selvbestemt abort ble innført i 1979, har cirka 14 000–15 000 kvinner årlig fått utført provosert abort (6).
I Norge er det gjort lite forskning om et tema som berører tusenvis av kvinner hvert år: De psykiske reaksjoner på det å oppleve en abort. Cirka 8 000–10 000 kvinner blir behandlet for spontan abort ved norske sykehus hvert år (5). I tiden etter at loven om selvbestemt abort ble innført i 1979, har cirka 14 000–15 000 kvinner årlig fått utført provosert abort (6).
Når det gjelder forskning angående psykiske ettervirkninger etter spontan abort, ser den ut til å mangle helt i Norge. Det er gjort noe forskning på reaksjoner etter provosert abort (7–10). I utlandet er det gjort atskillig mer forskning, både angående spontan abort (11–15) og provosert abort (16–22). Det rapporteres at angst er en av de hyppigste ettervirkningene etter både spontan og provosert abort, og at traumereaksjoner er observert i begge grupper.
Hensikten med vår undersøkelse var å kartlegge psykiske ettervirkninger etter spontan og provosert abort, i de fem første årene etter aborten.

MATERIALE OG METODE
I perioden fra våren 1998 til begynnelsen av 1999 ble 120 kvinner (spontan abort: n=40, provosert abort: n=80) mellom 18 og 45 år som kom til gynekologisk avdeling, Sykehuset Buskerud, inkludert i vår undersøkelse. Alle kvinner som ble innlagt på avdelingen på grunn av abort ble fortløpende spurt om de ville delta i undersøkelsen. Unntak var i ferietiden, og kvinner som fylte forhåndsbestemte kriterier for eksklusjon, som for eksempel at de ikke forsto norsk. Av kvinnene med spontan abort samtykket 50 prosent av de spurte i å bli med i undersøkelsen, mens 46 prosent av kvinnene med provosert abort samtykket. Kvinnene ble spurt av personalet etter at de våknet opp av narkosen, før de reiste hjem fra sykehuset. Responsraten varierte en god del: Av kvinner med provosert abort sa 52 prosent ja når sykepleier G. spurte, mens når andre i personalet spurte var det 30 prosent som sa ja. Sykepleier G. var genuint interessert i og positiv til undersøkelsen. For kvinner med spontan abort var det i starten 36,5 prosent som samtykket i å bli med. Etter et to timers informasjonsmøte for personalet på gynekologisk avdeling, der ANB fortalte om undersøkelsen, steg prosenten til 75 prosent.
De som ville bli med, ble senere kontaktet av ANB, som foretok alle intervjuene. Totalt ble 255 kvinner spurt. Av de 120 kvinnene som deltok, fullførte 109 kvinner (91 prosent) alle fire intervjuer: 39 av 40 kvinner med spontan abort (97,5 prosent), 70 av 80 kvinner med provosert abort (87,5 prosent). Langt de fleste intervjuene ble foretatt ansikt til ansikt, og på det stedet der kvinnene selv foretrakk å ha dem: I et kontor på sykehuset, hjemme, eller på en kafé. Elleve intervjuer ble gjort på telefonen eller per post (ved T3: En med spontan abort og en med provosert abort, ved T4: Tre med spontan abort, seks med provosert abort). Intervjuene var delvis strukturerte, slik at de inkluderte selvutfylling av spørreskjemaer og tester, samtale, og at kvinnene skrev ned tanker de hadde om aborten.
Prosjektet var i hovedsak lagt opp som en kvantitativ undersøkelse, ikke minst fordi det tidligere har vært gjort lite kvantitativ forskning på dette feltet. Det første intervjuet (T1) var det mest utførlige. Kvinnene oppga da demografiske data, og deres tidligere psykiske helse ble søkt fastslått ved å kombinere to mål: 1) En selvrapportering om behov for, og mottatt hjelp, fra helsevesenet på grunn av psykiske vanskeligheter tidligere i livet og 2) en diagnostisk vurdering av kvinnenes psykiske helse, utført av ANB som er spesialist i psykiatri. Hun snakket med kvinnene om deres psykiske helse tidligere i livet, og kunne stille utdypende spørsmål. Ut fra dette avgjorde hun om kvinnene skulle få en psykiatrisk livstidsdiagnose eller ikke. Det ble laget en ny variabel, «Tidligere psykisk helse», delt i tre: «God», «Middels» og «Tidligere psykiske problemer».

SPØRRESKJEMAER OG PSYKOLOGISKE TESTER
En psykologisk traumetest (Impact of Event Scale, IES)
Impact of Event Scale er mye brukt internasjonalt (23–24). Den er oversatt til norsk og er brukt i flere norske studier (25–26). Testen er todelt. Den første delen omhandler grad av påtrengende minner, «flashbacks», vonde drømmer og sterke følelser som en person har hatt (i forhold til et bestemt traume, her aborten) i løpet av siste uken før intervjuet. Den andre delen omhandler grad av forsøk på å unngå minner om traumet, – som for eksempel ikke å ville snakke om eller tenke på det som skjedde og ikke tillate seg selv å ha følelser i forhold til det. Hvis en person har høy skår på en av deltestene (>19 poeng, kalt «case») indikerer det høy grad av subjektivt stress etter en spesiell hendelse. Det kan likevel ikke settes likhetstegn mellom det å være et «case» og det å ha en tilpasningsforstyrrelse eller en fullt utviklet post-traumatisk stresslidelse (PTSD), selv om IES fanger opp mange av elementene i disse lidelsene (27).

HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS)
HADS er også mye brukt internasjonalt for å måle angst og depresjon (28–29). Den er også brukt i norske studier (30–31). Testen består av to deler, en del vedrørende angst og en del vedrørende depresjon i løpet av siste uken før intervjuet. Bjelland og medarbeidere anbefaler en grense >7 poeng på både angst og depresjonsskalaen for å skille ut personer med klinisk signifikant lidelse av mild, moderat eller alvorlig grad (30), kalt «cases». I forbindelse med vår undersøkelse fikk vi anledning til å sammenlikne våre resultater med data fra et stort befolkningsmateriale fra HUNT (Helse Undersøkelse Nord Trøndelag, 1995–1997). Vi brukte HADS-data for kvinner i alder 30–35 år (n=2879) til sammenlikning.

SKJEMA FOR FØLELSER I FORHOLD TIL ABORTEN
Ved hvert intervjutidspunkt fylte kvinnene ut et skjema for følelser de hadde i forhold til aborthendelsen. De ble bedt om å tenke tilbake på aborten, og så angi hvor mye de nå hadde av forskjellige følelser i tilknytning til aborten. Hver følelse kunne angis på en femtrinns skala: 1=ikke i det hele tatt, 2=litt, 3=en god del, 4=mye, 5=svært mye. Dette skjemaet ble laget særskilt til vår undersøkelse, men det er svært likt skjema brukt i andre undersøkelser om ettervirkninger av provosert abort (21, 32–33).


Tabell 1. Kvinnene som deltok i undersøkelsen.

Signifikansnivå for forskjeller mellom de to abortgruppenes variabler er også vist.
  Kvinner med spontan abort  n = 40.
(‘1’)
Kvinner med provosert abortn = 80.
(‘2’)
Point biserial r / χ2
Ved T1 (10 dager etter aborten) Gjennomsnitt (95% CI) Gjennomsnitt  (95% CI)  
Alder (i år) 30.1 (28.2–31.9) 27.7 (26.2–29.3) r = –0.17, n.s.
Svangerskapslengde (uker) 10.5 (9.4–11.5) 9.6 (9.3–9.9) r = –0.18, n.s.
Antall tidligere provoserte aborter 0.3 (0.1–0.5) 0.3 (0.2–0.4) r = –0.02, n.s.
Antall tidligere spontane aborter 0.4 (0.2–0.6) 0.4 (0.2–0.6) r = 0.02, n.s.
Antall barn 0.8 (0.5–1.0) 1.2 (0.9–1.4) r = 0.19*
Sivilstand   c2 = 15.38***
Gift 42.5% 21.3%  
Samboende 50.0% 37.5%  
Singel 7.5% 41.3%  
Utdannelse(høyest fullførte)   c2 = 5.42, n.s..
Ungdomsskole 10.0% 15.0%  
Videregående skole 15.0% 31.3%  
Yrkesfaglig utdannelse 47.5% 31.3%  
Universitetsutdannelse 27.5% 22.5%  
Yrke   c2 = 10.34*
Under utdannelse 2.5% 21.3%  
Fast arbeid 75.0% 50.0%  
Vikariat 5.0% 11.3%  
Hjemmearbeidende 10.0% 8.8%  
Annet 7.5% 8.8%  
Livssyn   c2 = 5.05, n.s.
Kristen, troen betyr lite 80.0% 71.3%  
Kristen, troen betyr mye 12.5% 6.3%  
Agnostiker eller humanetiker 5.0% 17.5%  
Muslim eller annet 2.5% 5.0%  
Tidligere psykisk helse   c2 = 3.63, n.s.
God 65.0% 47.5%  
Middels 15.0% 17.5%  
Tidligere psykiske problemer 20.0% 35.0%  
c2 (Pearson’s kji-kvadrat) = for forskjeller mellom abortgruppene i nominalvariabler r (Pearson’s r, t-test) = for gjennomsnittsforskjeller mellom abortgruppene ved kontinuerlig variabler *p


Tabell 2. Gjennomsnittsskåre i begge abortgrupper ved alle fire intervjutidspunkt.
 
  T1 (10 dager etter) T2 (6 måneder etter) T3 (2 år etter) T4 (5 år etter)
  Spontan abortn=40 Provosert abortn=80 Spontan abortn=40 Provosert abortn=74 Spontan abortn=39 Provosert abortn=72 Spontan abortn=39 Provosert abortn=70
IES påtrengende minner  17,6**  11,9  10,6  8,0  4,9   5,1  3,7  3,6
IES unngåelse av minner  7,0  11,1**  5,9  9,7*  3,2  9,3***  1,5  8,3***
HADS angst  6,1  6,6  5,5  6,8  5,6  6,0  5,2  5,9
HADS depresjon  4,5  3,9  3.0  3,3  2,3  2,6  2,0  2,7
Lettelse  1,3  2,8 ***  1,3  2,6 ***  1,3  2,7 ***  1,4  2,7 ***
Følelse av tap  3,6 ***  2,2  3,4 ***  2,2  2,5  2,2  2,0  1,9
Sorg  3,7 ***  2,4  3,2 ***  2,2  2,4 *  1,9  1,8  1,8
Skyld  1,9  2,1  1,5  2,1 **  1,2  1,9 **  1,1  2,0 ***
Skam  1,1  1,8 ***  1,1  1,9 ***  1,1  1,6 **  1,0  1,6 **
Anger    1,8    2,0    1,9    1,8
Følelse av å ha gjort det riktige      3,6     3,6     3,9     3,9
Statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene på hvert tidspunkt:

* p


STATISTISKE METODER
Forskjeller mellom abortgrupper ble beregnet med en korrelasjonskoeffisient (point biserial) for gjennomsnittsforskjeller på kontinuerlige variabler (tilsvarende en t-test) og med kji-kvadrat for gruppevariabler. Forskjellen mellom abortgruppene i andelen med «cases» ble beregnet ved koeffisienten.

RESULTATER
En oversikt over kvinnene som deltok, er vist i tabell 1.
Det var betydelig (statistisk signifikant) forskjell mellom de to abortgruppene med hensyn til antall barn, sivilstand og yrkesaktivitet, og det var nesten signifikant forskjell i tidligere psykisk helse. Når gruppenes test-skår ble sammenliknet i statistiske analyser og det ble kontrollert for disse forskjellene (som mulige konfundere), førte det til kun små endringer i resultatene. I denne artikkelen er resultatene vist uten kontroll for mulige konfundere.
Tabellen viser gjennomsnittsskårene på traumetesten IES i begge abortgrupper. Kvinnene med spontan abort hadde sterkest utslag kort etter aborten på IES påtrengende minner. I begge abortgrupper sank gjennomsnittet på IES påtrengende minner mye i løpet av det første halvåret. Gjennomsnittsskårene for IES unngåelse av minner viste et annet mønster: I gruppen med spontan abort var det relativt lave skår hele tiden. I gruppen med provosert abort var gjennomsnittsskårene betydelig høyere enn for spontan abort ved alle intervjutidspunkt, og gjennomsnittet holdt seg nesten uforandret gjennom de fem årene undersøkelsen varte.
Kvinner som hadde >19 poeng på en av deltestene ble kalt «cases». Kvinnene med spontan abort som var «case» på en eller begge IES deltestene var ved de fire intervjutidspunktene (T1–T2–T3–T4): 47,5 prosent–22,5 prosent–2,6 prosent–2,6 prosent. Tilsvarende var prosenttallene for kvinner med provosert abort som var «case» på en eller begge IES deltestene: 30,0 prosent–25,7 prosent–18,1 prosent–20,0 prosent. Hvordan prosent «cases» fordelte seg på IES påtrengende minner og på IES unngåelse av minner er vist i figur 1 og figur 2:

 

 

:

 

 

Kvinnene med spontan abort ga uttrykk for at de var blitt overrasket og sjokkert av det de hadde opplevd. Noen av kvinnene med provosert abort fortalte at de kunne slå av TV’en hvis det kom et program som hadde noe med temaet graviditet og abort å gjøre, og at de vegret seg for å besøke venninner og søsken som nylig hadde fått barn. En fortalte at hun nå forholdt seg helt taus hvis venninnene diskuterte abort, i motsetning til før aborten. Disse uttalelsene stemmer med skårene på traumetesten IES.
Tabell 2 viser også gjennomsnittsskår på angst og depresjon for begge abortgrupper. Gjennomsnittsskår for kvinner 30–35 år i normalbefolkningen er for HADS angst: 4,6±(3.4), for HADS depresjon: 2,6±(2,7). Ved sammenlikning av skårene viste det seg at kvinner med spontan abort hadde betydelig høyere (det vil si statistisk signifikant) skår på angst og depresjon enn normalbefolkningen ved T1, men ikke ved senere intervjutidspunkt. Kvinner med provosert abort hadde betydelig høyere skår på angst enn normalbefolkningen ved alle fire intervjutidspunkt. De hadde også betydelig høyere skår på depresjon ved T1 og ved T2.
I normalbefolkningen var det 17,9 prosent av kvinnene som var «cases» på angst, det vil si at de hadde >7 poeng på HADS angst-testen. For kvinnene med spontan abort var prosenten «cases» på angst ved intervjutidspunktene: 32,5 prosent–15,0 prosent–25,6 prosent–20,5 prosent. For kvinnene med provosert abort var prosenten «cases» på angst: 37,5 prosent–47,3 prosent–31,9 prosent–T4: 34,3 prosent.
I normalbefolkningen var det 6,6 prosent av kvinnene som var «cases» på depresjon, det vil si at de hadde >7 poeng på HADS depresjon-testen. For kvinnene med spontan abort var prosenten «cases» på depresjon: 27,5 prosent–10,0 prosent–7,7 prosent–7,7 prosent. For kvinnene med provosert abort var prosenten «cases» på depresjon: 20,0 prosent–17,6 prosent–11,1 prosent–11,4 prosent.
I skårene på angst og depresjon var det bare en betydelig forskjell mellom abortgruppene: Angstcases ved T2: 47,3 prosent (provosert abort) versus 15,0 prosent (spontan abort).
Tabell 2 viser videre den gjennomsnittlige styrken av forskjellige følelser kvinnene hadde i forhold til aborten, ved de fire intervjutidspunktene. Kvinnene med spontan abort hadde betydelig mer følelse av tap og sorg ved T1 og T2 enn kvinnene med provosert abort. Kvinnene med provosert abort hadde ved alle tidspunkt betydelig mer lettelse enn kvinnene med spontan abort, og ved nesten alle tidspunkt hadde de også betydelig mer følelse av skyld og skam.

DISKUSJON
Hele 47,5 prosent av kvinnene med spontan abort skåret høyt på en eller begge deltestene av den psykologiske traumetesten IES ti dager etter aborten. De hadde også sterke følelser av sorg og tap. Sammenliknet med normalbefolkningen hadde de betydelig mer angst og depresjon ved T1. Vel et halvt år etter spontan-
aborten hadde imidlertid de verste plagene gitt seg. Resultatene fra vår undersøkelse er samsvarende med hva som rapporteres internasjonalt om ettervirkninger av spontan abort (12–15, 34).
Kvinnene med provosert abort hadde ikke så sterke reaksjoner initialt som kvinnene med spontan abort. Dette er naturlig, ut fra at de var mer mentalt forberedt på det som skulle skje.
Kvinnene med provosert abort hadde langvarige og nesten uforandrede verdier på unngåelsesdelen av traumetesten i løpet av de fem årene oppfølgingen varte. Ved å nekte seg selv både å tenke på, snakke om, eller ha følelser i forhold til aborten, vil bearbeidelsen av hendelsen bli forsinket og vanskeliggjort. En nylig publisert internasjonal studie har gjort liknende funn av unngåelsesreaksjoner som de vi fant i vår undersøkelse (22). Derimot rapporterer en annen studie at fullt utviklet PTSD (post-traumatisk stress lidelse) er sjelden (1,4 prosent), to år etter provosert abort (21). I den sistnevnte studien ble kvinnene ikke undersøkt på traumereaksjoner før to år var gått.
Når det gjaldt følelser i forhold til abortopplevelsen, hadde kvinnene med provosert abort ganske blandede følelser, både positive og negative. Dette er også funnet i en svensk studie (20).
I motsetning til de to andre testene, var testen vi brukte for å måle angst og depresjon, HADS, ikke spesifikt knyttet opp mot aborthendelsen. HADS gir et bilde av det generelle angst- og depresjonsnivået den siste uken før intervjuet. Vi har derfor ikke grunnlag for å si at det var den provoserte aborten som var årsaken til de langvarige og forhøyede angstskårene i gruppen med provosert abort. Gruppen med spontan abort hadde også noe høyere angstskår enn normalbefolkningen på alle tidspunkter, men disse forskjellene var ikke statistisk signifikante. Internasjonale studier har funnet en tendens til forhøyet angstnivå hos kvinner i tiden etter en abort. En oversiktsartikkel publisert i 2003 konkluderer med at angstsymptomer er den mest vanlige negative responsen etter en provosert abort (16).
Man kunne tenke seg at dårlig psykisk helse på forhånd ville være en risikofaktor for negative psykiske reaksjoner etter en abort. Det viste seg å stemme, da vi gjorde undersøkelser på dette i vårt datamateriale (1,4).

UNDERSØKELSENS BEGRENSNINGER
Bare knapt halvparten av kvinnene med abort ville være med i undersøkelsen. Det er grunn til å tro at de som ikke ble med hadde vel så store plager som de som deltok i undersøkelsen. To studier (en var om provosert abort) har vist at de som ikke ville være med på undersøkelser etter vanskelige livshendelser var minst like affisert som de som ble med (35–36).
Det å bruke angst- og depresjonsresultatene fra helseundersøkelsen HUNT i Nord-Trøndelag som sammenlikningsgrunnlag kan ha svakheter. En artikkel som vurderte nivået av angst og depresjon i Nord-Trøndelag i forhold til andre steder i Norge, viste at det ikke var statistisk signifikante forskjeller i nivå (37).
Vårt skjema om følelser tilknyttet aborten var ikke undersøkt angående validitet og reliabilitet. Imidlertid er tilsvarende skjema for følelser brukt i andre studier om abort (21,32).
Av styrkene ved undersøkelsen kan nevnes at kvinnene ble intervjuet hele fire ganger, og at svarprosenten var høy ved oppfølgingen: 109 av 120 kvinner (91 prosent) fullførte hele femårsundersøkelsen.

IMPLIKASJONER
Våre funn viser at det å oppleve en spontan eller en provosert abort kan være vanskelig for kvinner. Derfor er det viktig at kunnskap om vanlige psykiske ettervirkninger etter abort blir kjent blant helsepersonell.
Kunnskap om psykiske aspekter ved abort kunne også bli formidlet til elever i skolen, for eksempel i sammenheng med seksualundervisningen. Både menn og kvinner ville da være bedre forberedt hvis spørsmålet ble aktuelt for dem senere i livet.

KONKLUSJON
Kvinner med spontan abort reagerte kraftig kort tid etter aborten, men etter vel et halvt år var deres psykiske tilstand langt på vei normalisert. Kvinner med provosert abort reagerte ikke fullt så sterkt initialt på aborten, men de hadde mer langvarige plager.
Resultatene fra vår undersøkelse underbygges av funn gjort i utenlandske studier, og burde tilsi en økt innsats i helsevesenet for kvinner som har en spontan eller en provosert abort.

ETIKK
Abort er et sårbart tema. Likevel sa de fleste kvinnene som var med i undersøkelsen at de gjerne ville delta, og de syntes det var viktig at det ble forsket på dette temaet. Noen sa det hjalp dem å være med, fordi de fikk bearbeidet sine egne reaksjoner ved å svare på spørsmål i intervjuene. Dette gjaldt spesielt de med provosert abort, fordi mange av dem hadde snakket svært lite med andre om aborten. En del av kvinnene sa det føltes vanskelig å være med i undersøkelsen. Likevel ville de være med, fordi de håpet svarene deres kunne bli til hjelp for andre kvinner.
Undersøkelsen er godkjent av regional faglig-etisk komité. Forfatterne har ingen kommersielle egeninteresser eller interessekonflikter i forhold til det innsendte manuskript.

TAKK
Takk til alle kvinner som deltok i undersøkelsen og til personale og ledelse ved Sykehuset i Buskerud, samt Dr.med. Eystein Stordahl som bidro med viktige data fra HUNT-undersøkelsen.

FINANSIELL BISTAND
Prosjektet har mottatt finansiell støtte fra Helse- og Rehabilitering, via Rådet for psykisk helse. Prosjektet har også mottatt støtte fra Maja og Jonn Nilsens legat, Josef og Haldis Andresens legat, Solveig og Johan P. Sommers stiftelse, og Universitetet i Oslo. Sosial- og Helsedirektoratet har bidratt med lønn til førsteforfatter for å skrive denne artikkelen.

 REFERANSER
(1) Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Reasons for induced abortion and their relation to women’s emotional distress: a prospective, two-year follow-up study. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27:36–43.
(2) Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Psychological Impact on Women of Miscarriage Versus Induced Abortion: A 2-Year Follow-up Study. Psychosom Med 2004; 66:265–71.
(3) Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. The course of mental health after miscarriage and induced abortion: a longitudinal, five-year follow-up study. BMC Medicine 2005; 3(18).
(4) Broen AN, Moum T, Bodtker AS, Ekeberg O. Predictors of anxiety and depression following pregnancy termination: A longitudinal five-year follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:317–23.
(5) Skjeldestad FE. Spontane aborter behandlet I norske sykehus.1–9–2003.
Ref Type: Personlig meddelelse.
(6) Statistics Norway. Induced legal abortions. Woman’s county of residence. http://www.ssb.no/english/yearbook/tab/t-030110–130.html. 2002.
(7) Bergkåsa A-M. «Var det et liv jeg tok?» En kvalitativ studie om psykiske ettervirkninger etter provosert abort sett i lys av vekselvirkningen mellom individ og samfunn. Hovedfagsoppgave i sosiologi. Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi, Universitetet i Oslo., 1999.
(8) Grünfeld B. Legal abort i Norge: legalt svangerskapsavbrudd i Norge i tidsrommet 1965–1971: en sosialmedisinsk og sosialpsykiatrisk undersøkelse / av Berthold Grünfeld. Oslo.:Universitetsforlaget., 1973.
(9) Hansen K, Kristiansen L, Urdal K, Stray-Pedersen B. Sosiale og emosjonelle faktorer hos kvinner som ønsker svangerskapsavbrudd. Reaksjoner før og etter inngrepet. 1996. Aker sykehus, Oslo, Norge.
(10) Kolstad P. Therapeutic abortion. A clinical study based upon 968 cases from a Norwegian hospital, 1940–53. Drammen, Norge: Oslo University Press, 1957.
(11) Beutel M, Deckardt R, von Rad M, Weiner H. Grief and depression after miscarriage: their separation, antecedents, and course. Psychosomatic Medicine 1995; 57:517–26.
(12) Brier N. Anxiety after miscarriage: a review of the empirical literature and implications for clinical practice. Birth 2004; 31:138–42.
(13) Engelhard IM, van den Hout MA, Arntz A. Posttraumatic stress disorder after pregnancy loss. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23:62–6.
(14) Frost M, Condon JT. The psychological sequelae of miscarriage: a critical review of the literature. Aust N Z J Psychiatry 1996; 30:54–62.
(15) Geller PA, Klier CM, Neugebauer R. Anxiety disorders following miscarriage. J Clin Psychiatry 2001; 62:432–8.
(16) Bradshaw Z, Slade P. The effects of induced abortion on emotional experiences and relationships: a critical review of the literature. Clin Psychol Rev 2003; 23:929–58.
(17) Cougle JR, Reardon DC, Coleman PK. Depression associated with abortion and childbirth: a long-term analysis of the NLSY cohort. Med Sci Monit 2003; 9:CR157-CR164.
(18) Cougle JR, Reardon DC, Coleman PK. Generalized anxiety following unintended pregnancies resolved through childbirth and abortion: a cohort study of the 1995 National Survey of Family Growth. J Anxiety Disord 2005; 19:137–42.
(19) Gissler M, Hemminki E, Lonnqvist J. Suicides after pregnancy in Finland, 1987–94: register linkage study. BMJ 1996; 313:1431–4.
(20) Kero A, Lalos A. Ambivalence – a logical response to legal abortion: a prospective study among women and men. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology 2000; 21:81–91.
(21) Major B, Cozzarelli C, Cooper ML, Zubek J, Richards C, Wilhite M et al. Psychological responses of women after first-trimester abortion. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:777–84.
(22) Rue VM, Coleman PK, Rue JJ, Reardon DC. Induced abortion and traumatic stress: a preliminary comparison of American and Russian women. Med Sci Monit 2004; 10:SR5–16.
(23) Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med 1979; 41:209–18.
(24) Sundin EC, Horowitz MJ. Horowitz’s Impact of Event Scale evaluation of 20 years of use. Psychosom Med 2003; 65:870–6.
(25) Tjemsland L, Soreide JA, Malt UF. Posttraumatic distress symptoms in operable breast cancer III: status one year after surgery. Breast Cancer Research & Treatment 1998; 47:141–51.
(26) Winje D. Long–term outcome of trauma in adults: the psychological impact of a fatal bus accident. J Consult Clin Psychol 1996; 64:1037–43.
(27) Joseph S. Psychometric evaluation of Horowitz’s Impact of Event Scale: a review. J Trauma Stress 2000; 13:101–13.
(28) Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale––a review of validation data and clinical results. J Psychosom Res 1997; 42:17–41.
(29) Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361–70.
(30) Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res 2002; 52:69–77.
(31) Stordal E, Bjartveit KM, Dahl NH, Kruger O, Mykletun A, Dahl AA. Depression in relation to age and gender in the general population: the Nord–Trondelag Health Study (HUNT). Acta Psychiatr Scand 2001; 104:210–6.
(32) Adler NE. Emotional responses of women following therapeutic abortion. Am J Orthopsychiatry 1975; 45:446–54.
(33) Adler NE, David HP, Major BN, Roth SH, Russo NF, Wyatt GE. Psychological factors in abortion. A review. Am Psychol 1992; 47:1194–204.
(34) Lee C, Slade P. Miscarriage as a traumatic event: a review of the literature and new implications for intervention. Journal of Psychosomatic Research 1996; 40:235–44.
(35) Soderberg H, Andersson C, Janzon L, Sjoberg NO. Selection bias in a study on how women experienced induced abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77:67–70.
(36) Weisaeth L. Importance of high response rates in traumatic stress research. Acta Psychiatr Scand Suppl 1989; 355:131–7.
(37) Moum T. Mode of administration and interviewer effects in self–reported symptoms of anxiety and depression. Social Indicators Research 1998; 45:279–318.