Livsviktig og livsfarlig praksis

Vi får ikke færre etiske dilemma i fremtiden, men flere, og de blir ikke enklere, men mer komplekse. Oppdraget om å utvikle dømmekraft i sykepleiepraksis er krevende.

Sykepleiere står daglig i vanskelige valg med mye moralsk stress. Svein Åge Christoffersen sier at den profesjonelle både skal reflektere og beslutte under handlingspress (1).

Rådet for sykepleieetikk har mottatt flere hundre etiske dilemma de siste sju årene. Mange skriver til oss fordi vi er et frittstående etisk organ som i fortrolighet og med «utenfrablikket» kan se på det de står i uten å måtte ta altfor krevende relasjonelle hensyn der de arbeider. Sykepleiernes dilemma viser tydelig komplekse ansvarsroller og krevende samhandling. I Rådet for sykepleieetikk reflekterer vi diskursetisk og forsøker å belyse og betrakte den virkelighet vi får del i. Noen ganger finner vi behov for, etter samtykke, å kontakte involverte parter, eller besøke arbeidsstedet før vi sender våre refleksjoner og uttalelser som «et speil» til den som har henvendt seg.

Benjaminsaken

Noen etiske dilemma blir ikke gjennomreflektert før det er for sent. En ekstra sterk sak for oss i Rådet har vært Benjaminsaken ved Vestre Viken HF. Også i mitt forrige Dilemma skrev jeg noe om den. Sykepleieren på nattevakt forsto ikke at Benjamin var i livsfare etter at hun hadde gitt ham 35 mg Ketorax i løpet av ganske få timer for å lindre de sterke postoperative smertene etter kneoperasjonen. Han ble liggende alene i flere timer og funnet død i senga neste morgen. Det er nå over to år siden denne tragiske hendelsen ved Vestre Viken HF, og Helseforetaket har for lengst fått en bot på 5 millioner kroner.

Men hva med sykepleieren? Handlet hun i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp etter Helsepersonelloven §4?

Helsetilsynets vurdering av sykepleierens ansvar og handlingsvalg denne natten kom 21. oktober. Til sykepleieren sier Helsetilsynet: (se Helsetilsynet.no)

dine handlinger oppfyller hovedvilkårene for å gi deg en advarsel, jfr. § 56 i helsepersonelloven.

du handlet uaktsomt og du burde observert pasienten på en bedre måte.

dine mangelfulle observasjoner av pasienten er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter betydelig belastning. 

Likevel henvises det til helseforetakets mangelfulle rutiner som begrunnelse for at sykepleieren ikke får en advarsel. De sier: «Din håndtering av pasienten kan etter vår vurdering gjenspeile avdelingens gjeldende praksis». Jeg lurer faktisk på om Helsetilsynet her sier at det som skjedde rundt Benjamins død gjenspeiler gjeldende praksis i avdelingen? I så fall må det vel være livsfarlig å være pasient her? Ansvaret for det som skjedde plasseres kun på systemnivå, og sykehusets generelle systemsvikt kommer sykepleieren til gode. Selv om hun er å bebreide, slipper hun advarsel. Selv om hun hadde det faglige og etiske ansvaret der pasienten døde, reduseres kravet til personlig ansvarlighet.

Hvor synlige vil vi være?

I revidert utgave av yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere heter det om sykepleieren og profesjonen (2): Sykepleieren har et faglig, etisk og personlig ansvar for egne handlinger og vurderinger i utøvelsen av sykepleie, og setter seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten.

Vil vi at Helsetilsynet tydelig skal regne med vår faglighet og profesjonalitet? I flere saker ser det ut til at sykepleieansvaret ikke ønskes tydeliggjort. Er vi tjent med dette i en tid med profesjonsnøytralitet og ufaglighet i stadig større omfang? 

Vi vet at kvalitet og pasientsikkerhet ikke kan sikres gjennom standarder, retningslinjer og prosedyrer alene. Den viktigste faktoren er enkeltpersoners faglig etiske skjønn og dømmekraft. Når alt kommer til alt er det vel personen som er på vakt som avgjør kvaliteten, vi kan jo alle gjøre en forskjell på godt og på ondt.

Denne saken og altfor mange tilsvarende hendelser viser mer enn tydelig at sykepleie-

ansvaret er livsviktig og livsfarlig. Jeg finner det særdeles vanskelig å forstå hva som fortjener en advarsel, når dette ikke skal gjelde ved et uventet dødsfall på grunn av mangelfull overvåkning. Samtidig er dette et dilemma å skrive, da jeg vet at den aktuelle sykepleieren har hatt krevende år etter hendelsen. Det er virkelig å håpe at hun har blitt ivaretatt og har fått hjelp til modige erkjennelser, ny innsikt og nødvendig erfaringslæring. Jeg vet gjennom mange saker at det haster med å utvikle hverdagskulturer og profesjonell veiledning der krevende erfaringslæring får solid plass både på personnivå og systemnivå. Vi kommer alle til kort og kan alle gjøre feil som noen ganger blir fatalt.

Angrer ikke

Rådet for sykepleieetikk ble høsten 2010 kontaktet av Benjamins mor om hva som ligger i sykepleieransvaret i denne saken, og vi ga henne vår uttalelse cirka et år etter hendelsen. Vår uttalelse fokuserte på at sykepleiens grunnlag var satt på prøve der vi ikke kunne se at respekt for liv og verdighet var ivaretatt, samt at det faglige og etiske ansvaret var på prøve. Vi har fra flere hold fått kritikk for at vi overhodet har uttalt oss i saken. Ledere blir truet og noen jurister mistrives når etikken tar plass midt i krevende saksbehandling. Vi lærer stadig at motkrefter oppstår der viktige verdier formuleres hørbart. Men Rådet kan fortsatt ikke se etiske argumenter for å avvise en slik henvendelse, og angrer ikke på vår uttalelse. Hadde vi hatt tid og krefter skulle det etter mitt syn vært mye tydeligere og modigere etisk refleksjon og debatt i det offentlige rom rundt mange av de komplekse etiske dilemma som fortjener oppmerksomhet. Jeg tenker på de sterkeste varslersakene, og de mange personalsaker som lett avvises selv om de er fulle av tragiske menneskeskjebner, av krenkelser, maktmisbruk, respektløshet og mistillit.

Etikken må aldri bli taus. Det etiske språk belyser og argumenterer i andre perspektiv, der pasientens og de pårørendes beste alltid er den høyeste norm.

Takker for meg!

Jeg takker nå for meg etter elleve år i Rådet for sykepleieetikk, de siste sju år som leder og snart like lenge som skribent i denne spalten. Det meste har vært flott, krevende og lærerikt. Jeg har hele tiden hatt stor frihet og arbeidsglede til å utøve det etikkarbeidet jeg tror på. Takk til alle som har vist meg og Rådets medlemmer tillit, og som stadig har gitt nyttige tilbakemeldinger. Hele Rådet har trodd på vår visjon om «klokskap i sykepleiepraksis», og de handlingsvalg vi har manøvrert etter. Vi mener nå vi er på rett spor for et etikkarbeid som ikke må svekkes, men forsterkes. Jeg innrømmer at det er noe trist å avslutte i «motvind» ved de innstramminger forbundsledelsen i NSF ønsker ved sitt forslag til landsmøtet (3). Det vil merkes av mange sykepleiere hvis Rådets etikkarbeid vingeklippes når vi sammen skal realisere samhandlingsreformens intensjoner med alle de etiske dilemma dette vil innebære.

Tydelig, modig og stolt sykepleie er livsviktig! Hold fokus, godt mot og takk for meg!

Til refleksjon:

Hva synes dere som sykepleiere om Helsetilsynets vurderinger? Vil du/vil dere at det skal stilles krav til enkeltsykepleiere i tilsynssaker eller hører ansvaret kun hjemme på systemnivå?

Hva tenker dere om personlig ansvar og systemansvar når det skjer feil hos dere?