«Ingen får vaske meg»

Samtykke er et grunnprinsipp for gode helsetjenester, og skal være et vern mot krenkelser, tvang og overgrep. Å ta imot helsetjenester er ingen plikt, men ett av samfunnets frivillige tilbud. Dilemma oppstår når den enkeltes frihet til å velge får betydelige negative konsekvenser for både den det gjelder og andre.

Stor makt

Det er mye som tyder på at det brukes unødig og uetisk mye tvang i pleie og omsorgspraksis. Forvaltning av samtykke er krevende kommunikative prosesser som bør bevisstgjøres og forbedres. Vi har stor makt i våre roller og kan ofte ta for gitt at våre tiltak er godkjent. Det er ikke lett å avvise det gode. Unødig bruk av tvang må alltid baseres på reflektert praksis rundt mulige handlingsalternativ. Hva med psykisk syke, demente, forvirrende, redde mennesker? Hvordan vurderer vi om pasienter er samtykkekompetente? I pasientrettighetsloven heter det at helsepersonell skal avgjøre dette.

Vasket mot sin vilje

I januar kom en kjennelse fra lagmannsretten i Oslo som gjaldt en beboer på et av byens sykehjem. Denne beboeren bodde mange år i en jordhytte ved Blindern, men er nå på sykehjem. Han har store, væskende, infiserte og illeluktende sår, men nekter å vaske seg. Han var en smitterisiko for andre, og en helserisiko for seg selv. Derfor valgte personalet å vaske ham. Mannen anmeldte dem som stelte og vasket ham uten hans samtykke. Han sier han selv vil bestemme over sin kropp, og har fått lagrettens medhold. Kommunen vurderer å anke saken.

Risiko for andre

I dette noe spesielle eksemplet finner vi flere dilemma. Mannen har samtykket i å være pasient i et sykehjem, men vil forbeholde seg retten til å takke nei til den faglighet som tilbys i forhold til hans helseplager. Han ønsker heller ikke å påta seg noe ansvar for de konsekvenser dette måtte medføre for medpasienter, ansatte og avdelingens miljø. Medpasienter utsettes både for infeksjonsrisiko og dårlig trivsel grunnet plagsom lukt fra infiserte sår og dårlig hygiene. Mannen representerer også en helserisiko for ansatte, i tillegg til at de ikke gis anledning til å utøve faglig forsvarlig praksis

Respekt og verdighet

Grunnlaget for all sykepleie skal være respekt for det enkelte menneskes liv og iboende verdighet, og sykepleien skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene. I tillegg skal den være kunnskapsbasert. Hva er så respekt for denne mannens liv og verdighet?

Menneskeverd kan tilskrives og avskrives. Et menneske som gjennom mange år «har meldt seg ut» av nære menneskelige fellesskap, møter nå krav om balansert frihet og ansvar.

Er det et menneske verdig ikke å vaske seg? Kan vår forståelse av verdighet forenes med det å lukte vondt, som resulterer i å bli møtt av andres ubehag og avvisning? Er det et menneske verdig ikke å bli stillet krav til? Kan vi snakke om verdighet selv om personen ikke vil ta hensyn til sitt sosiale og relasjonelle ansvar? Kan det kalles respekt for iboende verdighet og la den syke «forfalle» fysisk? Er det krenkende å vaske ham når han ikke vil, eller er det krenkende å la ham være illeluktende og ustelt? Denne mannens valg har betydelige konsekvenser for medpasienters verdighet. Skal hensynet til pasientens autonomi stå over hensynet til medpasienters klare ønsker og behov?

Samtykke og etikk

I vår forståelse av det autonome menneske er vi opptatt av at den enkelte både kan og vil ivareta egne interesser og være handlekraftig. Men autonomiprinsippet gir få beskyttende rammer. Selv den mest autonome tilskrives sin verdi fra andres anerkjennende blikk.

Verdien bekreftes av hvordan man blir møtt og sett. Menneskeverdet kan lett bli en abstrakt størrelse hvis den ikke kommer til uttrykk i samhandling mellom mennesker.

Sykepleiere møter ofte mennesker når de har mistet noe av sin autonomi. Hvordan møter vi dem som ikke evner å ivareta seg selv, de som ikke ser ut til å vite sitt eget beste?

Kravet om samtykke kan gi store etiske dilemma i praksis.

Hensyn til andre

I yrkesetiske retningslinjer heter det i punkt 1: "Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket. Sykepleieren fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått. Sykepleieren beskytter pasienten mot krenkende handlinger. Unødig bruk av tvang eller annen rettighetsbegrensning anvendes ikke. Sykepleieren respekterer pasientens rett til selv å foreta valg, herunder å frasi seg selvbestemmelsesretten."

Den aktuelle pasientfortellingen er ikke mer spesiell enn at det er mye å lære av den. Hvor går grensen for hva en pasient kan beslutte selv når han/hun er innlagt i en institusjon? Hvordan forvalter vi den sykes beste når han takker nei? Hva skjer i møtene mellom denne mannen og sykepleiere, hva skjer i møter med medpasienter? Er det urimelig å stille krav til denne mannen om å ta hensyn til andre?

Jeg har mange spørsmål til refleksjon:

• Er lagrettens dom et eksempel på en sak som er juridisk akseptabel men etisk uforsvarlig?
• Er lagrettens kjennelse et brudd mot flere menneskers verdighet?
• Kan manglende samtykke i en slik situasjon rettferdiggjøre bruk av tvang?
• Hva mener lagretten om krav til faglig forsvarlighet i denne saken?
• Hvor går grensen for hva vi kaller nødvendig og unødig bruk av tvang?
• Bør de ansatte skrive en avviksmelding hver vakt de ikke får gitt denne mannen faglig forsvarlig hjelp?
• Innebærer innleggelse i en helseinstitusjon en aksept av sykehjemmets faglige tilbud?

Kilder:

Nettavisen 22. januar 2008.

Johannessen KI, Molven O, Roaldkvam S, Aakre M. Godt, rett, rettferdig. Etikk for sykepleiere. Oslo: Akribe, 2007.