– Koronatiltak – er det tilfeldighetene som rår?

6. januar kunne vi lese i ulike medier at regjeringen utreder muligheten for portforbud. Justisminister Mæland påpekte at det er lite sannsynlig at det vil innføres. Med bakgrunn i det – som fremstår som svært usystematiske innføringer av restriksjoner og anbefalinger siden mars 2020 – blir jeg likevel noe bekymret.

Pandemiforløpet nasjonalt

I mars–april 2020 kom det fortløpende en rekke anbefalinger og restriksjoner, og det var sprik mellom internasjonale og nasjonale anbefalinger og mellom anbefalinger fra Folkehelseinstituttet (FHI) og fra Helsemyndighetene, noe jeg selv kommenterte i en kronikk i Dagens Medisin. Dette skapte igjen stor usikkerhet både i samfunnet og blant helsepersonell.

I tillegg ble anbefalinger endret, noe som jo er naturlig basert på ny kunnskap. Det ble fremmet anbefalinger for, blant annet, bruk av smittevernutstyr med egne tilpasninger for bruk ved mangelsituasjoner. Det oppsto også usikkerhet omkring hva som faktisk hadde effekt og hvor sikre tiltakene egentlig var.

Det å «stenge» Norge hadde effekt: smitten ble begrenset. Men idet alt stengte, er det usikkert hvilke tiltak som faktisk hadde effekt. Etter min mening fulgte så en altfor rask gjenåpning av landet, også tilsynelatende uten struktur. At vi da opplevde økt smitte, er ikke å forundre seg over. Når sommeren da kom, med sydenturer og åpne grenser, var det etter min mening direkte årsak-virknings-sammenheng at smitten økte.

Massiv informasjon – med til tider usikker relevans/effekt – gjorde det etterhvert umulig å vite hvordan en skulle forholde seg utover det basale med håndvask/hånddesinfeksjon, hoste/nyse-atferd og «meter'n». At smitterisiko-atferd gjennom dette økte, er heller ikke overraskende.

Vaksineringsstrategi

Utfordringen hele veien har vært å holde smittetallet under kontroll slik at etterspørselen etter helsetjenester ikke skulle overstige kapasiteten. Norge manglet, også før pandemien, kvalifisert helsepersonell og ressurser. Når vaksinen endelig kom, valgte regjeringen å prioritere beboere i sykehjem (som faktisk kan være enkelt å isolere) og eldre over 85 år.

For det første burde det, etter min mening, ikke vært tvil om at helsepersonell som jobber med covid-19-pasienter burde stå først i prioriteringskøen. For det andre burde man kanskje på et tidspunkt vurdere forhold som kvalitetsjusterte leveår.

Smitte i sykehjem

Valget med å vaksinere sykehjemsbeboere har sannsynligvis utspring i den massive smitteøkningen i sykehjem. En studie blant 82 sykehjem – publisert i Sykepleien Forskning i juni 2020 – konkluderer med følgende:

«Opplæring av personalet på viktige fagområder som smittevern, bør gjøres obligatorisk og ikke overlates til den enkelte ansattes initiativ. Når det gjelder bemanningssituasjonen, er det fremdeles utfordringer med mangel på sykepleiere og små stillinger som medfører at mange pleiere arbeider flere steder. Slik bemanning kan medføre økt smitterisiko under den nåværende epidemien og i fremtidige epidemier».

En bekjent av meg har nylig fått påvist korona etter å ha arbeidet med en covid-19-pasient på et sykehjem. Vedkommende forteller at de ved sykehjemmet bruker visir (med skumgummikant/strikk) som sprites etter bruk, legges i en felles kasse og gjenbrukes. I en prosedyre fra Bergen påpekes det at bruk av visir med strikk/skumgummi kun skal benyttes av én person på en vakt. Videre forteller vedkommende at istedenfor at fast ansatte får jobbe overtid ved avdelingene, så leies det inn vikarer som også jobber andre steder.

I anbefalingene for sykehjem fra FHI står det at ledelsen i sykehjemmet bør: 

• så langt det er mulig legge til rette for at ansatte har færrest mulig arbeidssteder, fortrinnsvis ett, for å redusere risikoen for smitte mellom disse
• sørge for at ansatte jobber i små faste team (arbeidskohorter) som følger opp definerte beboere, og at rotasjon mellom team unngås

Dette er konkrete eksempler på hvorfor smitten i sykehjem kan være så høy: mangel på etterlevelse av anbefalinger og kunnskap om og/eller etterlevelse av smittevernprinsipper. 

Stenging av skoler

Skoler har også opplevd økning i smitte. Ved skolen til min yngste sønn har det gjennom lang tid vært utbrudd i et klassetrinn. Elevene i klassen har vært ut og inn av karantene en rekke ganger. FHI viser til at tiltak ved gult nivå har effekt og er tilstrekkelige. Likevel er det svært ulikt hva som praktiseres ved ulike skoler, også de i geografisk nærhet. 

Stenging av samfunnet for øvrig

I mars–april stengte alt: frisører, tannleger, fysioterapi og planlagte avtaler på sykehus. Stengingen fikk selvsagt ulike konsekvenser – som at bedrifter måtte permittere ansatte, eller gikk konkurs, eller at pasienter ikke fikk nødvendig trening/behandling.

Jeg var tidlig ganske bastant og lite innsiktsfull når jeg påpekte at «ingen dør av at operaen er stengt», eller at «man ikke får klippet håret på en måned». Men denne perioden har åpnet øynene mine for de enorme samfunnsøkonomiske og personlige konsekvensene pandemien har hatt og kommer til å få.

Med blikk på både sykdom, død, samfunnsmessige og personlige konsekvenser tiltak eller mangel på tiltak har, mener jeg det er helt essensielt at helsemyndighetene har en systematisk tilnærming til anbefalinger og restriksjoner.

Kunnskapsoppsummeringer

Folkehelseinstituttet var relativt raskt ute med å lage et dynamisk «kart» over tilgjengelig forskning på covid-19. De har også produsert en rekke norske kunnskapsoppsummeringer. Slike oversikter er uvurderlige når man skal vurdere ulike retningslinjer, tiltak, anbefalinger og restriksjoner. 

I september 2020 ble en kunnskapsoppsummering om covid-19-restriksjoner implementert i Asia og Europa og publisert i det anerkjente medisinske tidsskriftet The Lancet. Oppsummeringen viser at ulike landene har valgt ulike strategier med varierende suksess på smittebegrensning. Tidlig identifisering og isolasjon av smittede er vist å ha stor effekt. Bruk av munnbind er også vist effektivt. Vi bør vel kunne se til forskning og erfaring fra andre land og dra nytte av hva som har virket der. 

Selv om, for eksempel, en kunnskapsoppsummering fra Jordan viser at innføring av portforbud (24/24, 3 dager) hadde god effekt, viser en oppsummering fra 226 land til en rekke andre effektive tiltak (og nasjonalt portforbud er ikke en av dem). 

Hva vil portforbud bety?

Min erfaring er at de fleste er ganske lei av «korona», og alle restriksjonene vi har levd under fra og til siden mars 2020 – i snart ett år. Vi bes om «å holde ut». Innføring av nødvendige tiltak som er forståelige, og som folk har tillit til, medfører i henhold til forskning etterlevelse.

Portforbud vil innebære en begrensning i mulighet til fysisk aktivitet som for mange er helt sentralt både for fysisk og psykisk helse. Det finnes også mye forskning på effekter av sosial isolasjon som et portforbud ytterligere vil medføre.

Kunnskapsbasert tilnærming

Som helsepersonell anmodes vi om å jobbe kunnskapsbasert – med utgangspunkt i forskning, erfaring og brukerkunnskap. Som forsker er jeg opptatt av å ikke «tro» men «å vite» og av å jobbe systematisk for å finne svarene. Forskere er kjent med at for å kunne vurdere årsak-virkning må man ha kontroll på hva som er årsak og hva som er virkning samt å ha kontroll på hvilke tiltak som kan tilskrives effekt.

Om mange tiltak iverksettes samtidig, er det umulig å vite hvilket tiltak som hadde effekt. I tråd med dette, ville det kanskje vært gunstig etter nedstengingen av Norge med en gradvis gjenåpning og med samtidig evaluering av effekt? Mitt håp er at helsemyndighetene vil se til forskningen, innføre fra «øverst» i listen over effektive tiltak og samtidig jobbe for å løse de påviste utfordringene vi har og som vi også vet medfører smitte. 

Jeg er klar over at det er mye jeg ikke kan og vet og at myndighetene kan ha en strategi de ikke kommuniserer åpent, eller som jeg ikke har fått med meg. Men jeg mener at hvis portforbud innføres før man har kontroll på at smittevernutstyr benyttes korrekt, at smitteforebyggende tiltak utføres korrekt og at øvrige bevist effektive tiltak etterleves, så begynner man i feil ende av strategien!