Veldig alvorlig feil i e-resepter ennå ikke rettet opp

– Vi er bekymret for at feilen kan resultere i feilmedisinering som kan bli alvorlig, uttalte helsedirektør Bjørn Guldvog i en pressemelding da feilen ble oppdaget 13. juni.

Drøyt tre uker senere berømmet Helsedirektoratet alle virksomhetene og behandlerne som hadde bidratt til å få eliminert e-resepter med feil, og sa de nesten var i mål. Men fire måneder senere er det ennå aktive resepter med den alvorlige feilen i systemet.

– Det er cirka 37 gjenstående resepter i Reseptformidleren, skriver fagdirektør Jacob Holter Grundt i Helsedirektoratet (Hdir) i en epost til NTB.

Ifølge Hdir har de aller fleste pasientjournalsystemer videreført feil dosering når feilen først har oppstått.  Feilen forplantet seg inn i løsninger som håndterer medisinering på sykehus, sykehjem og kommunale helse- og omsorgstjenester.

Feil har også forplantet seg til et multidoseapotek, men der har feilen blitt manuelt fanget opp og korrigert før utlevering.

Flere utfordringer

Å få rettet opp feilen har vært helt avhengig av at helsetjenesten bidrar i oppryddingen. Norsk helsenett tok kontakt med alle virksomheter som hadde rekvirert resepter, der det var funnet feil.

Fagdirektør Jacob Holter Grundt forklarer at det er flere faktorer som har bidratt til det har tatt tid å få rettet opp i noe så alvorlig.

– Hendelsen oppsto rett før sommerferien, og arbeidet med retting traff ferieavvikling flere steder. Det har vært utfordringer med effektiv informasjonsflyt hos leverandøren som skulle følge opp sine kunder. For å sikre lik og entydig informasjon sendte Helsedirektoratet i uke 39 ut brev til virksomhetene med gjenstående resepter, sier han.

Fem uker senere har ikke alle disse fulgt opp.

I tillegg til de nesten 2000 aktive reseptene som ble funnet med feil, er det identifisert 4000 eldre resepter som har samme type feil. I september startet en ryddejobb for å fjerne dosering på de eldre reseptene med feilen i kjernejournalen, slik at feilen ikke kan videreføres derfra om en slik eldre resept aktiviseres igjen.

Kunne sjudoblet doser

Feilen lå i et pasientjournalsystem, ifølge Hdirs statusoppdatering. Den medførte at fornyet eller importert resept til reseptformidleren fikk dosering av medisin endret til en standard med daglig dosering. Det gjaldt enkelte legemidler som tas som injeksjoner, og Norsk Helsenett la ut liste over disse. Hvis feilen ikke ble oppdaget, ville det for eksempel kunne medføre at en pasient fulgte doseringen systemet hadde endret, og da feilaktig tok injeksjonen hver dag, når den bare skulle tas én gang i uka.

– Er det kjent om slik alvorlig feil i e-resept kan ha medført tap av liv og helse etter feil dosering?

– Vi er ikke kjent med dette, relatert til denne saken, svarer Grundt.

– Hva blir gjort for å forhindre at slikt skjer igjen?

– Det er startet et arbeid med å evaluere hendelsen med tanke på læring og forbedringstiltak, blant annet for å forebygge at noe lignende kan skje.

Ansvarlig for feilen

Feilen ble ikke oppdaget av journalleverandøren selv, men av helsepersonell i en virksomhet som varslet Norsk helsenett (NHN). NHN ønsker ennå ikke å si hvilken leverandør det gjelder, eller om saken har fått noen konsekvenser for de ansvarlige.

– Samarbeidsklimaet i verdikjeden rundt e-resept er viktig for pasientsikkerheten i Norge. Det er viktig at aktørene kan ha en god dialog rundt utfordringer og feilsituasjoner. Derfor ønsker vi ikke å kommentere saker som gjelder enkeltleverandører. NHN jobber godt sammen med de involverte aktørene for å rette feilen, skriver direktør Odd Martin Solem for divisjon Helsepersonell i en epost til NTB.

Ifølge Kommunal Rapport var det milliardkonsernet EG, som eier pasientjournalen Infodoc Plenario, som sto bak doseringsfeilene.