fbpx Pasient døde etter at kirurger feilplasserte klips i magen Hopp til hovedinnhold

Pasient døde etter at kirurger feilplasserte klips i magen

Dør inn til operasjonsstue.
BLE IKKE OPPDAGET: Tross en forverring i pasientens helsetilstand etter operasjonen og en ny operasjon av andre kirurger, ble feilpasseringen ikke oppdaget. Foto: Stig Weston

En pasient i Telemark døde etter at kirurger feilplasserte en klips under en operasjon. Fylkesmannen kritiserer sykehuset.

Feilen skjedde da pasienten fikk fjernet en nyre på Sykehuset Telemark i 2016, skriver Varden [for abonnenter].

Feilen ble ikke oppdaget

Før nyren ble fjernet, satt kirurgene på klips på nyrearteriene og flere andre pulsårer i området. Klipsen ble derimot plassert feil. Årsaken var at pasienten hadde en komplisert tilstand med vanskelig tilgjengelige arterier.

Tross en forverring i pasientens helsetilstand etter operasjonen og en ny operasjon av andre kirurger, ble feilpasseringen ikke oppdaget. Like etterpå døde personen av blodforgiftning og organsvikt.

Sykehuset fikk kritikk

Hendelsen ble rapportert til Fylkesmannen, men saken ble glemt hos forvaltningsenheten frem til 2018. Nå er det konkludert med at reglene om forsvarlig helsehjelp var brutt i saken.

Tross flere kompliserte omstendigheter fikk sykehuset kritikk og ble pålagt å endre rutiner for å unngå liknende situasjoner i fremtiden.

– Slike alvorlige hendelser som dette skjer sjelden, men når det skjer, preger det både de direkte involverte og hele sykehuset, sier sykehusdirektør Tom Helge Rønning til Varden.

Det er ikke opprettet personalsak mot de involverte kirurgene. Rønning opplyser at sykehuset er opptatt av å ivareta dem i en vanskelig situasjon.

Helse Bergen får millionbot etter at seksåring døde av feilbehandling

Bildet viser det nye barne- og ungdomsykehuset på Haukeland
MANGLENDE KONTROLLRUTINER: Boten begrunnes med at det er avdekket manglende kontrollrutiner, retningslinjer og opplæring ved sykehuset som kunne ha forhindret at sprøytene ble forvekslet. Verken legen eller sykepleieren som var involvert i behandlingen får noen reaksjon. Foto: Jiri Havran

Helse Bergen får bot på 1,5 millioner kroner etter at Djabrail Sulejmanov (6) ble feilbehandlet. Gutten døde etter at sykehuset satt feil sprøyte på ham.

Hendelsen skjedde da gutten ble behandlet for en hjernesvulst 22. august i fjor.

– Gutten skulle denne dagen behandles med cellegift satt ved sprøyte både intravenøst (i blodårene) og intratekalt (i hjernens hulrom). Ved en feil ble legemidlene forvekslet slik at feil cellegift ble satt intratekalt. Gutten døde som følge av feilen, slår statsadvokatembetene i Hordaland fast i en pressemelding.

Gutten døde 14. september samme år.

Saken mot sykepleier og lege henlagt

Både sykehuset, legen og sykepleieren som var involvert i behandlingen har vært under etterforskning. Sykehuset var formelt siktet i saken, mens de to andre var mistenkt.

– Saken mot legen er henlagt på bevisets stilling, idet vi ikke har funnet at legen har handlet grovt uaktsomt. Saken mot sykepleieren er henlagt som intet straffbart forhold bevist, opplyser statsadvokaten.

Boten begrunnes med at det er avdekket manglende kontrollrutiner, retningslinjer og opplæring ved sykehuset som kunne ha forhindret at sprøytene ble forvekslet.

Krevende sak

Administrerende direktør Eivind Hansen ved Haukeland universitetssjukehus sier at dette har vært en svært krevende sak for alle parter.

– Først av alt vil vi igjen beklage det triste utfallet denne saken fikk. Vi har gjort feil som dessverre fikk alvorlige konsekvenser for pasienten og de pårørende. Det har nå også statsadvokaten konkludert med. Vi tar avgjørelsen på største alvor og er innstilt på å vedta forelegget, men vi må først gå gjennom grunnlaget for konklusjonen, sier han.

Han sier at sykehuset har forbedret rutinene sine i etterkant av saken.

– Vi mener vi har lært av feilen og gjennomført mange tiltak som vil hindre at liknende skjer igjen. Vi har også delt erfaringene fra denne saken på tvers i sykehuset, sier sykehusdirektøren.

Vil ha legen straffet

Djabrails foreldres bistandsadvokat, Jan Inge Thesen, sier til NRK at de er tilfredse med statsadvokatens avgjørelse når det gjelder Helse Bergen, men at de mener at også legen burde straffes.

– Foreldrene mener at bevisene i saken klart taler for at det foreligger et grovt uaktsomt forhold, sier Thesen.

Han varsler at de vil klage på henleggelsen.