Insulin uten kontroll

Håndteringen av visse typer medikamenter i hjemmetjenesten i Trondheim er ikke i tråd med lovverket.Det hevder kommunerevisjonen som har gjennomgått kvaliteten i kommunens hjemmetjeneste. Det gjelder injeksjonsmidlet insulin og tabletter med warfarin (Marevan).

Sprøyter med ulike typer insulin blir trukket opp hjemme hos bruker av sykepleier, hjelpepleier eller helsefagarbeider uten kontroll, og injiseres. Insulin som trekkes opp skal kontrolleres av en kollega før den injiseres, skriver kommunerevisjonen.

Ikke lovbrudd

Rådmannen ved kommunaldirektør Helge Garåsen, er ikke enig.

«Det er ingen absolutte krav til dobbeltkontroll ved alle legemidler som skal gis som injeksjon», skriver han i sitt svar til Trondheim kommunerevisjon.

Og det har han for så vidt rett i. Lovverket sier at det er virksomhetsleders ansvar å påse at legemiddelhåndteringen er forsvarlig. I kapittel 2,4 i forskriften om legemiddelhåndtering, heter det: «Når det er nødvendig for å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering må det vurderes om et istandgjort legemiddel skal kontrolleres av annet kvalifisert helsepersonell. Risikoområdene hvor istandgjøring bør underkastes dobbelkontroll, kan være ved injeksjoner og infusjoner».

– Forskriftsteksten er utformet generelt og overordnet så virksomhetsledere i ulike institusjoner skal ha anledning til å vurdere risiko lokalt. Det vil kunne være forskjell i risikovurderingene både mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste, og mellom ulike typer av institusjoner i kommunehelsetjenesten, sier Marit Endresen, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet.

Mindre strengt for flytende

Rådmannen i Trondheim mener dagens praksis, som er godkjent av kommunefarmasøyten og legemiddelkomiteen i kommunen, er god nok, ved at den «tar hensyn til både kvalitets- og logistiske krav».

Men leder av kontrollkomiteen i Trondheim kommune, Rolf Jarle Brøske (H), er skeptisk.

– Feildosering av insulin kan i verste fall gi dødelig utfall, og vi er ikke tilfredse med at det er knyttet usikkerhet til utdelingen av insulin, uttaler han i Adresseavisen.

Sykepleier Mai-Lis Skrede ved Utviklingssenteret for hjemmesykepleie i Stjørdal er en av de to fagpersonene som har utført tilsynet med legemiddelhåndteringen på oppdrag fra Trondheim kommunerevisjon.

Hun medgir at praksisen i Trondheim kommune kan være i tråd med regelverket, men synes ikke dagens praksis sikrer faglig forsvarlighet og pasienten godt nok.

– Hvorfor skal det være mindre strengt med flytende medikamenter? Vi er opptatt av å minimere avvik på tabletter. På det området har vi innført multidose, og noen har også dosett der hver pille blir lagt opp og kontrollert av sykepleier. Mens ved insulininjeksjon, som kan være dødelig dersom det blir gitt for høy dose, er det ingen slik kvalitetssikring, påpeker hun.

Vanskelig å konsentrere seg

Skrede nevner også at arbeidsforholdene hjemme hos pasientene kan være så ymse, og at det ikke alltid er like lett å få konsentrert seg om å vri pennen til riktig dose når man er alene på besøk.

– Særlig ved høye doser hvor pennen må skrus flere ganger til en gitt dose, kan det være lett å miste tellinga hvis pasienten samtidig konverserer eller det er andre forstyrrelser, sier hun.

Kommunefarmasøyt Astrid Gilje Hageler sier at de i kommunens prosedyrer, som er utarbeidet av legemiddelkomiteen, skiller mellom å trekke opp insulin fra hetteglass til en sprøyte, og å vri enden på en insulinpenn til riktig dose. Opptrekk fra hetteglass skal alltid kontrolleres av kollega, mens å vri på en penn ikke trenger det.

– Risikoen for feil er større ved opptrekk av sprøyter fra hetteglass og dessuten er dette tradisjonelt en typisk sykepleieroppgave. Man må ha kompetanse innen legemiddelregning og vite forskjell på dose, styrke og opptrukket volum. Det er noe vi ikke underviser våre hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere i, sier Hageler.

Hun opplyser at alle de tolv enhetene i kommunens hjemmetjeneste hovedsakelig bruker insulinpenner.

Hvor skal det klargjøres?

– Det er ikke anbefalt fra leverandørene å vri til riktig dose før pennen leveres ut. Det skal gjøres rett før administrering for å minimere risikoen for tekniske feil, sier Hageler.

Fra Novo Nordisk får vi bekreftet dette. Pennen kan ved en feil dreies og endre dose. Hvis det er påsatt nål, kan insulin sive ut og pasienten kan få mindre insulin enn ordinert. Produsenten opplyser også at deres penner ikke gjør det nødvendig å telle, siden doseringsvinduet tydelig viser hvilken dose som er innstilt fra 0 til 60 E insulin.

Mai-Lis Skrede synes likevel det blir feil å droppe etterkontrollen, slik de gjør dersom dosen stilles inn på stedet.

– I mange kommuner jeg kjenner til har de god erfaring med å trekke opp insulin til riktig dose på kontoret. Ingen penner blir påsatt nåler på kontoret, så insulin siver ikke ut, hevder hun.

Det blir dobbelsjekket av en sykepleier, før pennen legges i et hardt etui for transport. For myke etui kan klemme på penna under transport. Pennene er nøye merket med navn, dose og tidspunkt.

«Insulin doseres ofte etter måling av blodsukker og må gjøres i stand i hjemmet etter denne målingen», skriver Rådmannen i sitt svar til kommunerevisjonen.

– Alle pasienter har faste doser insulin, det er i de færreste tilfellene at blodsukkeret svinger så mye at dosen må justeres, kommenterer Skrede.

Skal insulindosen justeres, må helsepersonellet ute hos pasienten kontakte lege eller sykepleier.

Skrede påpeker at sykepleiere har legemiddelkunnskap i sin treårige høyskoleutdanning mens de andre helsearbeiderne får en kort opplæring fra arbeidsgiver i legemiddelhåndtering. Kommunene har store forskjeller i opplæringen, fra to timer til flere dager.

– Det er betenkelig at helsepersonell med kanskje bare noen få timers medikamentkurs skal pålegges ansvaret for å trekke opp riktig insulindose uten å bli kontrollert, konkluderer hun.

Marevansvikt

Revisjonen påpeker også manglende kvalitetssikring ved etterfylling av Marevan i dosett. Kontrollen viste at hjelpepleier ble sendt ut med piller i hånda for å etterfylle.

– Her var det avvik fra gjeldende prosedyrer. Alle endringer i en dosett skal underlegges dobbeltkontroll av to sykepleiere eller vernepleiere. Dette er noe vi vil følge opp med enhetene, sier kommunefarmasøyt Hageler.

Mange medisinavvik

I 2011 ble det rapportert 1247 avvik i Gerica i forbindelse med medisinhåndteringen i Trondheim kommunes hjemmetjeneste. De ansatte skal føre brukerrelaterte avvik i Gerica. I tillegg fører de systemavvik i et annet datasystem kalt Kvaliteket. Disse avvikene er også i stor grad relatert til medikamenter. Eksempel på systemavvik kan være at døra til medisinrommet ikke kan låses, at gjeldende rutiner eller prosedyrer ikke blir fulgt opp, eller at datasystemer svikter.

Kommunaldirektør Helge Garåsen ser alvorlig på at så mange avvik er knyttet til medisinhåndteringen, men påpeker at langt fra alle er alvorlige. Administrasjonen er også i gang med et arbeid for å redusere antall avvik. Det er ikke rapportert dødsfall knyttet til feilmedisinering i 2011, men kommunen har hatt sykehusinnleggelser etter alvorlig feilmedisinering tidligere i år.

Med til historien hører det også at avvik underrapporteres i Trondheim kommune. Flere ledere opplyser i revisjonens intervjuer at de ofte hører om avvik som ikke er rapportert, uten at det fremgår hvilke typer avvik det er snakk om. Kommunerevisjonen oppfordrer derfor Rådmannen til både å gå gjennom rutinene for medisinhåndtering og sørge for at enhetene i større grad tar i bruk avviksrapportering som er verktøy i forbedringsarbeidet.

Revisjonen er utført ved enhetene Saupstad, Nidarvoll, Byåsen og Strindheim.

Kilder: Rapport 07/2012F – Kvaliteti hjemmetjenesten og Adresseavisen